27 Lis 2018, Wto 13:48, PID: 772825
(Ten post był ostatnio modyfikowany: 28 Lis 2018, Śro 8:13 przez BlankAvatar.)
Po pobieżnym przeglądzie literatury: o dziwo, jest mało badań nad skutecznymi programami odstawiania benzodiazepin, stąd zamieszanie w rekomendacjach. Niestety wynika z tego, że trudno wskazać interwencje "pierwszego rzutu". Wygląda na to, że trzeba po prostu próbować.
Jednocześnie dodam, że przy szukaniu rozwiązania trzeba zwrócić uwagę do kogo kierowana jest interwencja: inne problemy z odstawieniem będzie miała osoba starsza, która brała benzodiazepinę na bezsenność, a inne - ktoś z zaburzeniem lękowym. Niby oczywiste, ale może umknąć. Z tego powodu dane interwencje będą miały różne drugorzędne cele. Pierwszorzędnym (I) celem jest oczywiście zwiększenie szansy na odstawienie benzo, obniżenie nasilenia objawów odstawiennych oraz obniżenie ryzyka powrotu do brania. Drugorzędnym (II) celem jest np. obniżenie objawów lękowych przy nerwicy, którą benzo miało leczyć.
Leki - (1):
Uwagi i wnioski:
Interwencje psychologiczne (2):
Leczenie u pacjentów z zaburzeniami lękowymi - ogólne uwagi (3):
Źródła (eng):
Pobierz: (1).pdf (Rozmiar: 721,12 KB / Pobrań: 2) - zestawienie badań nad lekami
Pobierz: (2).pdf (Rozmiar: 870,04 KB / Pobrań: 1) - zestawienie badań nad pomocą psychologiczną
Pobierz: (3).pdf (Rozmiar: 302,68 KB / Pobrań: 2) - terapia uzależnienia od benzodiazepin u pacjentów z zaburzeniami lękowymi - uwagi
Więcej (eng):
Substytucja benzodiazepinami:
Pobierz: (4a).pdf (Rozmiar: 216,07 KB / Pobrań: 1)
Pobierz: (4b).pdf (Rozmiar: 309,45 KB / Pobrań: 1)
Ogólne zalecenia:
Pobierz: (5a).pdf (Rozmiar: 352,82 KB / Pobrań: 0)
Pobierz: (5b).pdf (Rozmiar: 132,13 KB / Pobrań: 0)
Jednocześnie dodam, że przy szukaniu rozwiązania trzeba zwrócić uwagę do kogo kierowana jest interwencja: inne problemy z odstawieniem będzie miała osoba starsza, która brała benzodiazepinę na bezsenność, a inne - ktoś z zaburzeniem lękowym. Niby oczywiste, ale może umknąć. Z tego powodu dane interwencje będą miały różne drugorzędne cele. Pierwszorzędnym (I) celem jest oczywiście zwiększenie szansy na odstawienie benzo, obniżenie nasilenia objawów odstawiennych oraz obniżenie ryzyka powrotu do brania. Drugorzędnym (II) celem jest np. obniżenie objawów lękowych przy nerwicy, którą benzo miało leczyć.
Leki - (1):
- Kwas walproinowy vs placebo - może zwiększać szansę na odstawienie benzo (I), ale nie pomaga przy redukcji lęku (II).
- Karbamazepina vs placebo - raczej nie pomaga przy odstawieniu, choć być może przy lęku.
- Lit vs placebo - raczej nie pomaga.
- Pregabalina vs placebo - może pomagać, ale przy redukcji symptomów odstawiennych i lęku.
- Kaptodiam vs placebo - może pomagać przy redukcji symptomów odstawiennych i lęku.
- Paroksetyna vs placebo + brak interwencji - może pomagać przy redukcji symptomów odstawiennych i lęku.
- TCA vs placebo - mogą zwiększać szansę na odstawienie benzo długoterminowo.
- Alpidem vs placebo - raczej szkodzi.
- Buspiron vs placebo - brak efektu.
- Flumazenil vs placebo - może pomagać przy redukcji symptomów odstawiennych i lęku.
- Progesteron vs placebo - raczej nie pomaga; może przeszkadzać przy redukcji efektów ubocznych.
- Propranolol vs placebo - brak efektu.
- Asparaginian magnezu vs placebo - może przeszkadzać.
- Substancje homeopatyczne - brak efektu.
Uwagi i wnioski:
- Nie wszystkie badania mierzyły te same efekty np. niektóre skupiały się tylko na zwiększeniu szansy na odstawienie benzo, ale nie na redukcji symptomów odstawiennych (więcej w oryginalnym tekście).
- Większość wyników zostało sklasyfikowane jako dowody słabej lub bardzo jakości metodologicznej (czytaj: mało badań, ryzyko biasu, problemy z pomiarem). To że dowody są słabej jakości nie oznacza, że badania były przeprowadzane przez pięciolatka na rybkach akwariowych - np. prawie wszystkie miałby grupę kontrolną z placebo. Oznacza to jednak, że wyniki są niepewne i na ich podstawie nie można rekomendować któregoś z leków jako najlepszego czy nawet wskazanego. Choć przy braku alternatywy, nawet dowód o słabej jakości może dać wystarczający powód, by spróbować.
- Mało który lek pomaga bezpośrednio poprzez zwiększenie szansy na odstawienie benzo (być może tylko kwas walproinowy i niektóre TCA). Część z badanych leków może redukować przykre skutki odstawienia i/lub lęk, co potencjalnie może pomóc pośrednio.
Interwencje psychologiczne (2):
- CBT + stopniowe odstawiane vs samo stopniowe odstawiane - psychoterapia pomaga, ale z czasem efekt jest coraz mniej widoczny. Dowody średniej jakości.
- CBT bez stopniowego odstawiania vs typowe leczenie - brak różnic.
- Dialog motywujący Millera - nie jest jasne czy jest lepsze od typowego leczenia.
- Techniki relaksacyjne - z czasem mogą dawać lepsze efekty od typowego leczenia.
- Ustrukturyzowane doradztwo lekarza ogólnego (internisty) - po czasie wychodzi na jaw, że daje lepsze efekty niż typowe podejście.
- Inne typy interwencji jak 12 kroków, grupy wsparcia, terapia rodzinna i par, podejście psychodynamiczne, terapia wspierająco-ekspresywna, doradztwo nie weszły do analiz ponieważ nie było odpowiednich badań lub cechowały się brakami/różnicami metodologicznymi uniemożliwiającymi porównania skuteczności.
Leczenie u pacjentów z zaburzeniami lękowymi - ogólne uwagi (3):
- Najlepsze wydaje się być stopniowe schodzenie z dawki; nie ma zgody jak długo powinno trwać, ale dla większości pacjentów zaleca się 8-12 tygodni, nie dłużej jak pół roku. Generalnie zalecane jest podejście elastyczne pod pacjenta. Lepiej, żeby schodzenie nie trwało jednak zbyt długo, bo zwiększa się ryzyko przerwania leczenia.
- Przy stopniowym schodzeniu z dawki 2/3 pacjentów osiąga cel. Trwanie przy minimalnej dawce jest niewskazane, bo zwiększa się ryzyko powrotu do punktu wyjścia.
- Należy zastanowić się czy w wypadku pacjentów, którzy wielokrotnie wracali do uzależnienia, nie lepsze będzie kontynuowanie przepisywania benzodiazepin, przy jednoczesnym stałym monitorowaniu chronicznych skutków ubocznych.
- Najłatwiej jest na początku, wraz ze zmniejszaniem dawki symptomy odstawienia mogą się nasilać. W razie potrzeby obniżanie dawki nie musi być regularne.
- W ciężkich przypadkach można spróbować zastąpić pierwotną benzodiazepinę, inną o dłuższym okresie półtrwania (np. diazepam), ale trudno powiedzieć czy to przyniesie korzyść. Poza tym, zazwyczaj potrzeba dużej dawki, żeby "dorównać" pierwotnej substancji.
- Dodatek innych leków:
- hydroksyzyna - trudno powiedzieć
- fenobarbital - używany w USA, ale raczej nie lepszy niż diazepam
- paroksetyna - może zwiększać ryzyko rezygnacji
- reszta - patrz akapit Leki
- hydroksyzyna - trudno powiedzieć
- Psychoterapia grupowa może służyć jako forma wsparcia, a CBT wspomóc redukowanie dawek.
- Interwencje edukacyjne i motywujące dopasowane do pacjenta pomagają nawet u chronicznie uzależnionych.
- Prawdopodobnie dobrze jest łączyć różne typy interwencji.
Źródła (eng):
Pobierz: (1).pdf (Rozmiar: 721,12 KB / Pobrań: 2) - zestawienie badań nad lekami
Pobierz: (2).pdf (Rozmiar: 870,04 KB / Pobrań: 1) - zestawienie badań nad pomocą psychologiczną
Pobierz: (3).pdf (Rozmiar: 302,68 KB / Pobrań: 2) - terapia uzależnienia od benzodiazepin u pacjentów z zaburzeniami lękowymi - uwagi
Więcej (eng):
Substytucja benzodiazepinami:
Pobierz: (4a).pdf (Rozmiar: 216,07 KB / Pobrań: 1)
Pobierz: (4b).pdf (Rozmiar: 309,45 KB / Pobrań: 1)
Ogólne zalecenia:
Pobierz: (5a).pdf (Rozmiar: 352,82 KB / Pobrań: 0)
Pobierz: (5b).pdf (Rozmiar: 132,13 KB / Pobrań: 0)