Efektywność metod leczenia DEPRESJI - metaanalizy

[BlankAvatar]

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -  
EFEKTYWNOŚĆ LECZENIA DEPRESJI – METAANALIZY - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -  
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -  


Słowniczek:

• MAOI – monoamine oxidase inhibitors ; inhibitory monoaminooksydazy starszej generacji.
  
• NaSSa  - noradrenergic and specific serotonergic antidepressive agents; leki o działaniu noradrenergicznym i specyficznie serotoninergicznym.
  
• NRI - noradrenaline reuptake inhibitors; inhibitory wychwytu zwrotnego noradrenaliny.
  
• NSAID – nonsteroidal anti-inflammatory drugs; niesteroidowe leki przeciwzapalne.
  
• RIMA – reversible inhibitors of monoamine oxidase A; odwracalne inhibitory monoaminooksydazy; inhibitory MAO nowszej generacji.
  
• SARI – serotonin antagonist and reuptake inhibitors; inhibitory wychwytu serotoniny, blokujące receptor serotoninowy 5HT2.
  
• SSRI, SRNI – selective serotonin reuptake inhibitors, serotonin–norepinephrine reuptake inhibitors; selektywne inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny lub serotoniny i noradrenaliny; najpopularniejsze grupy leków używanych w leczeniu depresji i zaburzeń lękowych.
  
• TCA – tricyclic or tetracyclic antidepressants; trójcykliczne lub czterocykliczne leki przeciwdepresyjne.
  
  
• rTMS – repetitive transcranial magnetic stimulation; powtarzalna przezczaszkowa stymulacja magnetyczna; nieinwazyjna metoda stymulacji mózgu.
  
  
• ABM – attention bias modification; trening tendencyjności uwagi. Terapia opierająca się na ustaleniach psychologii procesów związanych z uwagą.
  
• ACT – acceptance and commitment therapy; terapia akceptacji i zaangażowania. Terapia opierająca się dość luźno na mindfulness i CBT.
  
• BA – behavioral activation (therapy); aktywacja behawioralna. Wywodząca się z behawioralnego podejścia, terapia, która skupia się na leczeniu poprzez zaangażowanie pacjenta w wypracowywanie nowych, zdrowszych zachowań.
  
• CBASP  - cognitive behavioral analysis system of psychotherapy; specyficzne połączenie psychoterapii interpersonalnej z poznawczo-behawioralną.
  
• CBM – cognitive bias modification; trening tendencyjności interpretacyjnej. Terapia opierająca się na ustaleniach psychologii procesów poznawczych.
  
• CBT – cognitive-behavioral therapy; terapia poznawczo-behawioralna. Terapia pracująca nad zmianą, myśli zachowania i głęboko zakorzenionych postaw.
  
• EDT – experiential dynamic therapy; podtyp STPP skupiający się na emocjach.
  
• IPT – interpersonal psychotherapy; terapia interpersonalna, zmieniająca sposób w jaki pacjent funkcjonuje w relacjach.
  
• MBCT – mindfulness-based cognitive therapy; terapia poznawcza oparta na uważności. Terapia mindfulness wywodzącą się z CBT.
  
• MBSR – mindfulness-based stress reduction; redukcja stresu oparta na uważności.
  
• MBT - mindfulness-based therapies – terapie oparte na mindfulness: MCBT i MBSR.
  
• MCT – metacognitive therapy; terapia metapoznawcza. Terapia wywodzącą się z CT, która zmienia sposób w jaki pacjent myśli o swoim rozumowaniu.
  
• PST – problem solving therapy; terapia wywodząca się z CBT; uczy radzenia sobie ze stresorami.
  
• SCT – self-control therapy; terapia samookontroli; behawioralna terapia depresji.
  
• self-help - metody leczenia na własną rękę, oparte głownie na książkach/programach komputerowych z CBT. Mogą być prowadzone samodzielnie bądź ze wsparciem psychoterapeuty (np. przez e-mail).
  
• STPP – short-term psychodynamic psychotherapy – krótkoterminowa terapia psychodynamiczna; bardziej intensywna, dyrektywna forma terapii psychodynamicznej.
  
• TAU – treatment as usual – leczenie w typowy sposób, bez terapii, ewentualnie poradnictwo psychologiczne.
  
  
  Grupy porównawcze (kontrolne) – grupy do których porównuje się grupę, gdzie przeprowadzana jest interwencja terapeutyczna
  
  
• PACJENCI OCZEKUJĄCY W KOLEJCE - nadal często stosowany model badawczy. Wynik interwencji terapeutycznej porównuje się z wynikami pacjentów, którzy czekają w kolejce na leczenie. Tego typu badanie jest najłatwiejsze do przeprowadzenia, ale nie wyklucza efektu placebo, który jest bardzo istotny w leczeniu zaburzeń psychicznych. Efekt placebo, to coś więcej jak brak leczenia, to m.in. nadzieja na wyzdrowienie i motywacja, by poszukiwać rozwiązania swojego problemu.
  
  
• PACJENCI LECZENI W TYPOWY SPOSÓB (treatment as usual) – wyniki interwencji terapeutycznej porównuje się z pacjentami leczonymi w typowy sposób (tj. bez zastosowania psychoterapii lub leków). Jest to rodzaj leczenia jaki można spotkać w poradniach psychologicznych, przychodniach czy szpitalach. W różnych badaniach jest różnie definiowana np. w niektórych zawiera się w niej terapia wspierająca. Czasem prowadzącymi są lekarze (nie psychiatrzy), pielęgniarki, psychologowie czy psychoterapeuci, prezentujący różne podejście do pacjentów i stosujący czasem jakieś techniki psychoterapeutyczne. Grupa TAU jest więc bardzo niejednolita, co stanowi problem podczas interpretacji wyników porównań z grupami w których stosowana jest psychoterapia. Jeśli w grupie TAU stosowano podobne techniki jak w psychoterapii, to różnice w wynikach maleją, co może zacierać dowody świadczące o rzeczywistej skuteczności psychoterapii (zob. Watts i in., 2015).
  
  
• PLACEBO  - placebo może imitować lek bądź psychoterapię. Stosowanie w badaniach grup z placebo vs interwencja terapeutyczna, pomaga wykluczyć wpływ innych czynników na proces leczenia. Efekt placebo, to wynik nadzei na wyleczenie jaką otrzymuje pacjent, co polepsza jego samopoczucie, zwiększa motywację do pomocy, zmienia jego zachowania. Przyjmuje się, że jeśli wyniki jakiejś interwencji terapeutycznej nie są lepsze od wyników placebo, to oznacza, że dana interwencja nie posiada swoistego efektu leczniczego.  Pacjenci z grupy z placebo uzyskują najczęściej lepsze wyniki, niż np. pacjenci oczekujący na leczenie (zob. np. przy zaburzeniach lekowych: Bandelow i in., 2015).
  Placebo w postaci tabletki pozwala w łatwy sposób zastosować podwójnie ślepą próbę, gdzie pacjent i lekarz nie wiedzą, kto jest w grupie placebo (co zwiększa pewność uzyskanych wyników). O wiele trudniej jest zaprojektować badanie z podwójnie ślepą próbą, gdy placebo ma imitować psychoterapię. Najczęściej terapeuci wiedzą w jakim nurcie prowadzona jest dana interwencja, co może wpływać na wyniki badania (np. mogą faworyzować nurt, który lubią). Poza tym, wygląda na to, że placebo w  formie tabletki ma dużą siłę oddziaływania - większą niż psychoterapeutyczne placebo (ludzie coraz bardziej wierzą w moc działania tabletki). Jeśli psychoterapie porównywane są bezpośrednio do tabletki-placebo, to często wielkość efektu zmniejsza się i staje podobny do leków (por. Cuijpers i in., 2014).
  
  
• wielkość efektu – miara statystyczna opisująca różnice w wynikach porównywanych grup; tutaj używana zamiennie z określeniem „wielkość różnicy”. Jeśli raportowane tutaj interwencje odznaczają się średnimi i dużymi wielkościami efektu, to oznacza, że średnio, prawdopodobieństwo uzyskania efektu leczniczego w pierwszej grupie vs drugiej wynosi ok. 65-85% (zob. McGraw, Wong, 1992).
  
  
• metaanaliza - analiza wyników wielu badań (zazwyczaj kilkanaście lub kilkadziesiąt, czasami zdarza się mniej, ale wtedy wyniki nie są już tak pewne). Badania przeprowadzane w naukach społecznych i medycznych mają to do siebie, że ich wyniki często są różne. Zadaniem metaanalizy jest uśrednienie wyniku kilkunastu badań, co pozwala wyciągać bardziej trafne wnioski na temat zaistniałych efektów.  
  

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -  
DEPRESJA  - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -  

1. PSYCHOTERAPIA
   
   • Psychoterapia zbiorczo
     Cuijpers i in. (2011) odnotowali, że CBT (cognitive-behavioral therapy), BA (behavioral activation), SCT (self-control therapy), PST (problem solving therapy), IPT (interpersonal psychotherapy), STPP (short-term psychodynamic psychotherapy) oraz niedyrektywna terapia wspierająca odznaczały się średnim bądź dużym efektem leczniczym. IPT okazała się być trochę bardziej efektywna niż reszta, a terapia wspierająca trochę mniej efektywna niż reszta. Poza tym, terapie grupowe były odrobinę mniej efektywne. Self-help ze wsparciem nie różniły się od tradycyjnych, ale self-help bez wsparcia wypadały gorzej. Badania zawierały jednak różnego typu grupy kontrolne (placebo, listy oczekujących, leczenie ambulatoryjne), więc wielkość powyższych efektów byłaby zapewne niższa, gdyby porównać do grup z czystym placebo. Do częściowo innych wniosków doszli Braun i in. (2013) podczas porównań CBT, BA, IPT, terapii psychodynamicznych i wspierających. Terapie wspierające (tutaj te oparte na terapii humanistycznej Rogersa) okazały się być trochę mniej efektywne jak reszta. Podobnie było w wypadku terapii psychodynamicznych, jeśli brano pod uwagę badania, gdzie pacjenci mieli „czystą” depresję. Jeśli zaś chodzi o ryzyko rezygnacji z leczenia, to największe (w porównaniu do reszty terapii) było w przypadku CBT w wersji Becka, a najmniejsze w IPT i innych rodzajach CBT (analizowanych jako jedna grupa). W przypadku reszty podejść terapeutycznych, nie udało się stwierdzić różnic w ryzyku rezygnacji. Wiadomo też, że efekty psychoterapii maleją (powoli) z czasem po zakończeniu leczenia (Flückiger i in., 2014; Karyotaki i in., 2016). Powyższy efekt można, po części, tłumaczyć sposobem zaprojektowania badań. Grupy porównawcze składały się z pacjentów, u których stosowano typowe leczenie (treatment as usual), spotykane w poradniach zdrowia czy szpitalach. Personel takich ośrodków często używa różnych elementów psychoterapii, co może zacierać różnice podczas porównań.
     
     
   • CBT
     Niektóre meta-analizy wykazują, że CBT daje podobne efekty jak popularne terapie, a inne - że daje lepsze (Hofmann i in., 2012) . W nowszej metaanalizie, Cuijpers i in. (2013) potwierdzili, że CBT nie różniła się efektywnością od BA, IPT, PST czy terapii wspierającej, ale może być trochę lepsza od terapii psychodynamicznych. W porównaniu do pacjentów oczekujących w kolejce, wielkość efektu leczniczego CBT była duża, a w porównaniu z placebo – średnia. CBT jest też efektywna, gdy jest dostarczana przez internet, metaanaliza pięciu badań porównująca self-help ze wsparciem vs grupa oczekująca, wskazała na duże różnice w skuteczności (Arnberg i in., 2014).
     
     
   • Psychodynamiczna
     Driessen i in. (2015) wykazali, że STPP dale średnio lepsze efekty w porównaniu do grupy kontrolnej (choć badania zawierały grupy kontrolne różnego typu jak placebo, oczekiwanie w kolejce itd.). W sporej części badań nie brano pod uwagę czy pacjenci zażywali równocześnie leki. W porównaniu do innych terapii STPP dawała trochę gorsze efekty, choć z czasem różnice zanikały. Lilliengren i in. (2016) byli w stanie wykazać, że EDT (experiential dynamic therapy) dawała średnio większe, stałe w czasie,  efekty niż czekanie w kolejce. Nie zostały przeprowadzone porównania z grupami placebo, więc nie wiadomo czy wyniki są zasługą samej metody, czy podjęcia jakiegokolwiek leczenia w ogóle. Przy porównaniu EDT i CBT nie odnotowano różnic.
     
     
   • Interpersonalna
     Według de Mello i in. (2005) IPT daje lepsze efekty vs placebo oraz vs CBT (w wypadku ostatniego porównania jedynie trzy badania). Metaanaliza zawierała jednak pewne braki metodologiczne.
     
     
   • Trening tendencyjności
     Podejścia ABM/CBM (attention/cognitive bias modification) potrzebują więcej badań i weryfikacji skuteczności poszczególnych technik. Efekty, jeśli nie zanikną już na etapie obliczeń wyników (po użyciu bardziej restrykcyjnie metodologicznego podejścia), to zanikają w badaniach testujących skuteczność po czasie (Cristea i in., 2015; Hallion, Ruscio, 2011).
     
     
   • Trzecia fala CBT
     Bardziej obiecująco od A-CBM, przedstawiają się wyniki efektywności terapii tzw. trzeciej fali, których wiele zostało utworzonych z myślą o leczeniu depresji (Kahl i in., 2012). BA może być równie skuteczna jak CT/CBT czy farmakoterapia  i prawdopodobnie bardziej skuteczna od terapii wspierającej czy krótkoterminowej skoncentrowanej na rozwiązaniach (np. ericksonowskiej). Do tego, skuteczność oddziaływań utrzymuje się w czasie, a sama terapia jest łatwa do przeprowadzona w formacie self-help ze wsparciem terapeuty (Cuijpers i in., 2011; Soucy Chartier, Provencher, 2013). Ograniczeniem powyższych analiz, jest fakt, że grupy porównawcze składały się z TAU (treatment as usual) lub były mieszane (TAU/kolejka/trochę placebo). Możliwe jest, że MCT (metacognitive therapy) jest skuteczniejsza od „kolejki”, a nawet CBT; wyniki świadczyły o dużym efekcie, ale metaanaliza zawierała jedynie trzy badania z „czystymi” przypadkami depresji (Normann i in., 2014). ACT (acceptance and commitment therapy) jest średnio-efektywna przy leczeniu depresji w porównaniu do grupy oczekującej, ale na razie jest zbyt mało badań, które mogłyby potwierdzić, że daje lepsze rezultaty niż CBT/BT (Hacker i in., 2016; por. Öst, 2014; Powers i in., 2009). Nieźle udokumentowana jest ogólna skuteczność MBT (mindfulness-based therapies), a dokładniej - MBCT (mindfulness-based cognitive therapy) i MBSR (MBT (mindfulness-based therapies) w leczeniu depresji i lęku. Po tego typu terapiach można spodziewać się przynajmniej średniej wielkości różnic w porównaniu do grup oczekujących na leczenie (Khoury i in., 2013; por. Chiesa, Serretti, 2011; Hofmann i in., 2010). Dodatkowo, MBCT zdaje się dobrze zabezpieczać pacjentów przed nawrotami depresji (Kuyken i in., 2016). CBASP (cognitive behavioral analysis system of psychotherapy) też zdaje się dawać obiecujące wyniki (tylko dwa badania, Kriston i in., 2014).
     
     
   • Wsparcie podobnych osób
     Pfeiffer i in. (2011) dokonali także ciekawej metaanalizy efektywności grup wsparcia (peer support interventions) w leczeniu depresji. Tego typu wsparcie definiowane jest jako pomoc osób doświadczonych, zmagających się z podobnymi problemami; może być dostarczane również przez internet lub telefon. Porównanie z typowym leczeniem, jakie pacjenci mogli uzyskać w poradniach zdrowia (nie terapie) wypadło na korzyść grup wsparcia, różnice były średniej wielkości. Dodatkowo, nie udało się uzyskać różnic w porównaniu z CBT. Ograniczeniem metaanalizy jest fakt, że większość z badań zawartych w analizie nie dotyczyło „czystej” depresji, wśród siedmiu badań znalazły się dotyczące depresji pourodzeniowej, związanej z menopauzą czy z dla osób z HIV.
     
     
   • Podsumowanie
     Skuteczność CBT w leczeniu depresji jest najlepiej udokumentowana, jako że przeprowadza się najwięcej badań z jej wykorzystaniem oraz często dokonywane są porównań z placebo. Gdy  porównuje się efektywność znanych (często, bardziej za granicą) terapii (tj. CBT, IPT, PST, SCT, BA, STPP) , to jeśli odnotowuje się już jakieś różnice, to są one najczęściej niewielkie. Najczęściej gorzej wypadają terapie wspierające, a terapie z nurtu psychodynamicznego – tylko czasem gorzej. Zdarza się, że IPT i CBT wypada lepiej na tle innych podejść.
     Ciągle opracowywane są nowe programy terapii. Najwięcej jest z nurtu tzw. trzeciej fali CBT, które w mniejszym lub większym stopniu nawiązują do treningu uważności oraz terapie opierające się na analizie zachowania lub funkcjonowania interpersonalnego. Solidność dowodów na skuteczność poszczególnych jest zróżnicowana. Podejściem, które wydaje się być jeszcze na etapie weryfikacji skuteczności poszczególnych narzędzi jest trening tendencyjności. Nowsze wersje, krótkoterminowych (i bardziej dyrektywnych) terapii psychodynamicznych również potrzebują więcej badań.
     
   
   
   
2. LEKI
   
   • Leki w monoterapii
     Linde i in. (2015) przeprowadzili metaanalizę skuteczności różnych typów leków badanych w grupach:
     • TCA (tricyclic or tetracyclic antidepressants):  11 substancji z przewagą amitryptyliny, imipraminy i dosulepinu;
       
     • SSRI (selective serotonin reuptake inhibitors): 7 substancji z przewagą paroksetyny i fluoksetyny;
       
     • SNRI (serotonin–norepinephrine reuptake inhibitor): wenlafaksyna;
       
     • NRI (noradrenaline reuptake inhibitor): reboksetyna (tylko jedno badanie);
       
     • SARI (serotonin antagonist and reuptake inhibitor): trazodon;
       
     • NaSSa (noradrenergic and specific serotonergic antidepressive agents): 2 substancje z przewagą mianseryny;
       
     • RIMA (reversible inhibitor of monoamine oxidase A): dwie substancje, moklobemid i minapryna (minaprine);
       
     • dziurawiec
       
     
     Miarą efektywności była remisja (wyleczenie) w czasie krótszym niż 13 tygodni. Wszystkie porównywane grupy leków są potencjalnie bardziej efektywne od placebo, choć wielkości efektów były małe. Jakość przeprowadzonych porównań bardzo się różniła (np. mała ilość, brak placebo), a najpewniejsze wyniki dotyczą leków z grup: TCA, SSRI, a także ekstraktu z dziurawca (zob. też: Cui, Zheng, 2016). Poza tym, wyniki wenlafaksyny (SNRI) oraz trazodonu w niskich dawkach (SARI) były bardziej zadowalające, niż reboksetyny (NRI), NaSSa i RIMA. Przyjmujący dziurawiec i RIMA odczuwali najmniej efektów ubocznych, a przyjmujący SSRI - mniej niż TCA. Bupropion jest bardziej efektywny od placebo i prawdopodobnie porównywalnie efektywny jak inne antydepresanty (Patel i in., 2016).
     
     Kriston i in. (2014) przeprowadzili metaanalizę badań wybranych leków z kilku różnych grup w przypadku leczenia opornej depresji. Efektywne w porównaniu do placebo okazały się być: amisulpryd (neuroleptyk), imipramina (TCA), moklobemid (RIMA, tylko 2 badania), sertralina, fluoksetyna, paroksetyna (SSRI), ritanseryna (antagonista receptorów 5-HT2). Dodatkowe porównania efektywności leków nie wykazały różnic pomiędzy nimi; wyjątek: amisulpryd i moklobemid okazały się być bardziej efektywne niż fluoksetyna. Zażywający imipraminę częściej  rezygnowali z leczenia na skutek efektów ubocznych w porównaniu z pacjentami leczonymi sertraliną i amisulprydem.
     
     
   • Nowsze leki i inne substancje w monoterapii
     Z nowszych leków używanych w monoterapii depresji nieźle wypadła milnacipran (nowszy SNRI):  nie odnotowano różnic w efektywności w porównaniu do SSRI (fluwoksamina, fluoksetyna, paroksetyna, sertralina) i TCA (imipramina, amitryptylina i klomipramina). Dodatkowo, zażywanie milnacipranu wiązało się z mniejszą ilością skutków ubocznych w porównaniu do TCA (Nakagawa i in., 2008). Wyniki badań nad agomelatyną wydają się dość niejednoznaczne: Koesters i in. (2013) stwierdzają, że nie ma wystarczających dowodów na stwierdzenie, że agomelatyna jest lepsza od placebo. W trochę nowszej i większej metaanalizie, Taylor i in. (2014) odnotowują bardzo małe, choć wiarygodne, różnice w porównaniu do placebo. Stwierdzają także brak różnic w porównaniu do najpopularniejszych antydepresantów, a niewielkie efekty lecznicze tłumaczą wzrostem siły odziaływania efektu placebo na ludzi w ostatnich latach. Metaanaliza Fu i Chen (2015) sprawdzająca efektywność 5mg dawki wortioksetyny wskazała, że lek jest prawdopodobnie skuteczny w porównaniu do placebo. Lepsze efekty dają jednak większe dawki, tj. 10 i 20 mg, wortioksetyny (Li i in., 2016; Thase i in., 2016). Acetyl-L-karnityna (suplement diety, testowane dawki: 1-3g) daje obiecujące wyniki - to znaczy - jest bardziej efektywna vs placebo i jest porównywalna w skuteczności do fluoksetyny i amisulprydu (tylko cztery badania: Kriston i in., 2014; Wang i in., 2014). Wspomniany wcześniej ekstrakt z dziurawca jest skuteczny, co potwierdza metaanaliza 27 badań; testowane dawki, to 600-900 mg, w kilku badaniach użyto dawek 300-500mg i 1500-1800 mg (Cui, Zheng, 2016).
     
     
   • Wspomaganie antydepresantów innymi lekami
     Efektywność leczenia antydepresantami można zwiększać poprzez dodanie kolejnych leków wspomagających. Jednym z częściej stosowanym połączeniem przy opornej depresji (gdy leczenie antydepresantami zwiodło) jest stosowanie leków antypsychotycznych z SSRI/SNRI. Olanzapina, kwetiapina, aripiprazol, risperidon w standardowych dawkach w połączeniu z antydepresantami dawały małej wielkości efekt leczniczy w porównaniu do placebo (antydepresant + placebo). Jednak stosowanie neuroleptyków związane jest dodatkowymi efektami ubocznymi, co skutkuje dość sporym ryzykiem rezygnacji z leczenia. Najbezpieczniejszy wydaje się być risperidon, gdyż dawał najmniej uporczywych skutków ubocznych (Wen i in.,  2014; Zhou i in., 2015a; Zhou i in., 2015b). Lekiem stosowanym od dawna przy depresji jest także lit, a łączenie go z antydepresantami daje dobre efekty (choć badania dotyczą głównie TCA starszej generacji, a w mniejszym stopniu - SSRI). Według Bauer i in. (2014), jeśli więcej badań potwierdzi skuteczność łączenia litu z nowszymi antydepresantami (tj. SSRI), to tego typu terapie będzie można uznać za leczenie pierwszego wyboru przy opornej depresji (por. Zhou i in., 2015b). Dodatek buspironu daje małe efekty w porównaniu do placebo, ale bupropionu, metylofenidatu (stymulant) oraz lamotryginy (przeciwpadaczkowy) prawdopodobnie nie daje zauważalnego efektu w postaci remisji depresji (Zhou i in., 2015b).
     
     
   • Wspomaganie antydepresantów nietypowymi lekami
     Okazuje się, że działanie antydepresantów można wspomóc poprzez dodatek leków, które nie były do tej pory kojarzone z psychiatrią. Statyny (lowastatyna, atorwastatyna i simwastatyna) dołączone do SSRI (fluoksetyna i citalopram) mogą dawać niemal duży efekt leczniczy w porównaniu do placebo (metaanaliza trzech badań, Salagre i in., 2016). Również dodatek niebenzodiazepinowych leków nasennych tzw. Z-drugs (zolpidem, eszopiklon) do leczenia za pomocą SSRI lub wenlafaksyny (SNRI) zwiększał efektywność terapii. Pomiędzy wynikami Z-drugs+SSRI/SNRI vs placebo+SSRI/SNRI odnotowano dość małe, ale wiarygodne, różnice (Kishi i in., 2016). Kolejnym lekiem wspomagającym terapie SSRI/NRI (sertralina, fluoksetyna, reboksetyna) może okazać się celekoksyb (NSAID, nonsteroidal anti-inflammatory drug). Sześcio-ośmiotygodniowa terapia łączona, dawała duży efekt leczniczy w porównaniu do placebo (metaanaliza 4 badań, Na i in., 2014). Oprócz powyższych, skuteczny okazuję się też być dodatek hormonów T3 i T4 (średni efekt vs placebo) , a nieskuteczny – pindololu (Zhou i in., 2015b).
     
     
   • Efektywność długotrwałego używania leków
     Sim i in. (2016) postanowili sprawdzić efektywność długotrwałego leczenia/zapobiegania (pow. 12 miesięcy) depresji. Najpewniejsze dowody efektywności dotyczą TCA, SSRI i SNRI, jako że było przeprowadzonych najwięcej badań z ich udziałem. Generalnie wszystkie testowane substancje okazały się być bardziej efektywne od placebo (głównie małe efekty lecznicze), według kolejności: MAOI (fenelzyna) > SSRI (citalopram, fluwoksamina, fluoksetyna, paroksetyna, sertralina, zimelidine) > SNRI (duloksetyna, milnacipran, wenlafaksyna) > TCA (amitryptylina, dosulepin, dezypramina, imipramina, nortryptylina) > inne typowe antydepresanty > nietypowe substancje (dziurawiec, gepiron, kwetiapina-ER, mianseryna, nefazodon, wortioksetyna ) > lit.
     
     
   • Leki i psychoterapia
     Cuijpers i in. (2011; 2013) nie odnotowują różnic pomiędzy efektywnością psychoterapii a farmakoterapii (mimo, że leki były odrobine bardziej efektywne, to więcej pacjentów rezygnowało z nich na skutek efektów ubocznych). Oprócz tego, badacze wykazali, że łączenie CBT i leków daje średniej wielkości lepszy efekt w porównaniu do stosowania samej farmakoterapii. Dobrą strategią jest też naprzemienne stosowanie antydepresantów i CBT (Guidi i in., 2016). IPT łączona z lekami też daje lepsze efekty (Kriston i in., 2014).
     Hunsley i in. (2014) wskazują na metaanalizy świadczące o tym, że psychoterapia i/lub leki dają najlepsze efekty  w wypadku cięższej depresji, choć na ogół przyjęło się sądzić, że jest na odwrót.
     
     
   • Podsumowanie
     Najlepiej udokumentowaną skuteczność mają SSRI, TCA i trochę gorszą - SNRI. TCA wywołują jednak więcej skutków ubocznych od SSRI i SNRI. Wartym zainteresowania okazuje się być ekstrakt z dziurawca, jako że ma porównywalną efektywność z najpopularniejszymi lekami, przy mniejszym ryzyku wywołania skutków ubocznych. Sporo nowych leków jest testowanych pod kątem skuteczności i wyniki często są porównywalne z popularnymi antydepresantami (np. milnacipran czy wortioksetyna). Antydepresanty można łączyć z „niepsychiatrycznymi” lekami, by znacznie zwiększyć skuteczność terapii. Wyniki badań przedstawiają się bardzo obiecująco, choć ze względu na ich niewielką ilość, nie jest pewne jakie niepożądane skutki mogą takie połączenia wywoływać. Przy depresji opornej z powodzeniem stosuje się dodatek neuroleptyków, bądź litu. Zalecane jest też stosowanie specjalnych algorytmów postepowania w przypadku leczenia opornej depresji, które pokazują np. kiedy łączyć farmakoterapię z psychoterapią, albo czy rozdzielać je na różne fazy leczenia (Baghai i in., 2012; Sim i in., 2016).
     
   
   
   
3. INNE METODY
   
   Al-Karawi, Jubair (2016) przeprowadzili metaanalizę dziewięciu badań terapii światłem (bright light therapy) w leczeniu depresji niesezonowej (to, że leczy sezonową odmianę już wiadomo). Badania wykazały, że 2-5 tygodniowe leczenie daje średniej wielkości efekt leczniczy w porównaniu do placebo (np. przyciemnione światło).
   
   U sześciu razy więcej pacjentów dochodziło do remisji po zastosowaniu dwustronnej rTMS (repetitive transcranial magnetic stimulation) vs placebo (rTMS przeprowadzana „na niby”), co tłumaczy się na duży efekt leczniczy (Berlim i in., 2013a). Nie stwierdza się różnic w efektywności jednostronnej i dwustronnej rTMS (Berlim i in., 2013a; Chen i in., 2014). Jednak w porównaniu do terapii elektrowstrząsowej, rTMS jest mniej skuteczne: u niemal dwóch razy mniej pacjentów dochodziło do remisji (Berlim i in.,, 2013b).
   
   Kvam i in. (2016) analizowali czy ćwiczenia fizyczne są skuteczną metodą leczniczą. Ćwiczenia fizyczne (aerobowe lub siłowe) vs placebo (rozciąganie, relaksacja, tabletka) dawały średni efekt leczniczy, przy czym zauważono, że jeśli pacjenci znali cel ćwiczeń (leczenie depresji), to efekt był duży, jeśli nie, to tylko średni. Największy efekt dawało porównanie do grupy oczekującej. Po zakończeniu leczenia, po pewnym czasie, efekt leczniczy ćwiczeń zanikał.
   Ćwiczenia vs typowe leczenie dawało średniej wielkości różnice na korzyść ćwiczeń. Porównanie ćwiczeń fizycznych vs psychoterapia vs farmakoterapia  nie wykazało różnic, jednak połączenie ćwiczeń i lekarstw dało średniej wielkości różnice w efekcie w porównaniu do samej farmakoterapii.
   

Źródła: HASŁO: fobia

• Al-Karawi, Jubair (2016). Bright light therapy for nonseasonal depression: Meta-analysis of clinical trials. Journal of Affective Disorders, 198, 64-71.
  
  
• Arnberg, Linton, Hultcrantz, Heintz, Jonsson (2014). Internet-delivered psychological treatments for mood and anxiety disorders: A systematic review of their efficacy, safety, and cost-effectiveness. PLoS ONE, 9(5).
  
  
• Bandelow, Reitt, Röver, Michaelis, Görlich, Wedekind (2015). Efficacy of treatments for anxiety disorders: A meta-analysis. International Clinical Psychopharmacology, 30(4), 183-192.
  
  
• Baghai, Blier, Baldwin, Bauer, Goodwin, Fountoulakis, Kasper, Leonard, Malt, Stein, Versiani, Möller (2012). Executive summary of the report by the WPA section on pharmacopsychiatry on general and comparative efficacy and effectiveness of antidepressants in the acute treatment of depressive disorders. European Archives of Psychiatry and Clinical Neuroscience, 262(1), 13-22.
  
  
• Bauer, Adli, Ricken, Severus, Pilhatsch (2014). Role of lithium augmentation in the management of major depressive disorder. CNS Drugs, 28(4), 331-342.
  
  
• Berlim, Van den Eynde, Daskalakis (2013a). A systematic review and meta-analysis on the efficacy and acceptability of bilateral repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS) for treating major depression. Psychological Medicine, 43(11), 2245-2254.
  
  
• Berlim, Van den Eynde, Daskalakis (2013b). Efficacy and acceptability of high frequency repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS) versus electroconvulsive therapy (ECT) for major depression: A systematic review and meta‐analysis of randomized trials. Depression and Anxiety, 30(7), 614-623.
  
  
• Braun, Gregor, Tran (2013). Comparing bona fide psychotherapies of depression in adults with two meta-analytical approaches. PLoS ONE, 8(6).
  
  
• Chen, Liu, Zhu, Li, Zhang, Huang, Wei, Mu, Yang, Xie (2014). Bilateral vs. Unilateral repetitive transcranial magnetic stimulation in treating major depression: A meta-analysis of randomized controlled trials. Psychiatry Research, 219(1), 51-57
  
  
• Chiesa, Serretti (2011). Mindfulness based cognitive therapy for psychiatric disorders: A systematic review and meta-analysis. Psychiatry Research, 187(3), 441-453.
  
  
• Cristea, Kok, Cuijpers (2015). Efficacy of cognitive bias modification interventions in anxiety and depression: Meta-analysis. The British Journal of Psychiatry, 206(1), 7-16.
  
  
• Cui, Zheng (2016). A meta-analysis on the efficacy and safety of St John’s wort extract in depression therapy in comparison with selective serotonin reuptake inhibitors in adults. Neuropsychiatric Disease and Treatment, 12(11), 1715-1723.
  
  
• Cuijpers, Andersson, Donker, Van Straten (2011a). Psychological treatment of depression: Results of a series of metaanalyses. Nordic Journal of Psychiatry, 65, 354–364.
  
  
• Cuijpers, Berking, Andersson, Quigley, Kleiboer, Dobson (2013). A meta-analysis of cognitive-behavioural therapy for adult depression, alone and in comparison with other treatments. The Canadian Journal of Psychiatry, 58(7), 376-385.
  
  
• Cuijpers, Turner, Mohr, Hofmann, Andersson, Berking, Coyne (2014). Comparison of psychotherapies for adult depression to pill placebo control groups: A meta-analysis. Psychological Medicine, 44(4), 685-695.
  
  
• de Mello, de Jesus Mari, Bacaltchuk, Verdeli, Neugebauer (2005). A systematic review of research findings on the efficacy of interpersonal therapy for depressive disorders. European Archives of Psychiatry and Clinical Neuroscience, 255(2), 75-82.
  
  
• Driessen, Cuijpers, Hollon, Dekker (2010). Does pretreatment severity moderate the efficacy of psychological treatment of adult outpatient depression? A meta-analysis. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 78(5), 668-680.
  
  
• Driessen, Hegelmaier, Abbass, Barber, Dekker, Van, Jansma, Cuijpers (2015). The efficacy of short-term psychodynamic psychotherapy for depression: A meta-analysis update. Clinical Psychology Review, 42, 1-15.
  
  
• Fu, Chen (2015). The efficacy and safety of 5 mg/d vortioxetine compared to placebo for major depressive disorder: A meta-analysis. Psychopharmacology, 232(1), 7-16.
  
  
• Flückiger, Del Re, Munder, Heer, Wampold (2014). Enduring effects of evidence-based psychotherapies in acute depression and anxiety disorders versus treatment as usual at follow-up—A longitudinal meta-analysis. Clinical Psychology Review, 34, 367–375.
  
  
• Guidi, Tomba, Fava (2016). The sequential integration of pharmacotherapy and psychotherapy in the treatment of major depressive disorder: A meta-analysis of the sequential model and a critical review of the literature. The American Journal of Psychiatry, 173(2), 128-137.
  
  
• Hacker, Stone, MacBeth (2016). Acceptance and commitment therapy—Do we know enough? Cumulative and sequential meta-analyses of randomized controlled trials. Journal of Affective Disorders, 190, 551-565.
  
  
• Hallion, Ruscio (2011). A meta-analysis of the effect of cognitive bias modification on anxiety and depression. Psychological Bulletin, 137(6), 940-958.
  
  
• Harrison, Fernández de la Cruz, Enander, Radua, Mataix-Cols (2016). Cognitive-behavioral therapy for body dysmorphic disorder: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Clinical Psychology Review, 48, 43-51.
  
  
• Hofmann, Asnaani, Vonk, Sawyer, Fang (2012). The efficacy of cognitive behavioral therapy: A review of meta-analyses. Cognitive Therapy and Research, 36(5), 427-440.
  
  
• Hofmann, Sawyer, Witt, Oh (2010). The effect of mindfulness-based therapy on anxiety and depression: A meta-analytic review. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 78(2), 169-183.
  
  
• Hunsley, Elliott, Therrien (2014). The efficacy and effectiveness of psychological treatments for mood, anxiety, and related disorders. Canadian Psychology, 55(3).
  
  
• Li, Wang, Ma (2016). The efficacy and safety of 10 mg vortioxetine in the treatment of major depressive disorder: A meta-analysis of randomized controlled trials. Neuropsychiatric Disease and Treatment, 12, 523-531.
  
  
• Lilliengren, Johansson, Lindqvist, Mechler, Andersson (2016). Efficacy of experiential dynamic therapy for psychiatric conditions: A meta-analysis of randomized controlled trials. Psychotherapy, 53(1), 90-104.
  
  
• Linde, Kriston, Rücker, Jamil, Schumann, Meissner, Sigterman, Schneider (2015). Efficacy and acceptability of pharmacological treatments for depressive disorders in primary care: Systematic review and network meta-analysis. Annals of Family Medicine, 13(1), 69-79.
  
  
• Kahl, Winter, Schweiger (2012). The third wave of cognitive behavioural therapies: What is new and what is effective? Current Opinion in Psychiatry, 25(6), 522-528.
  
  
• Karyotaki, de Beurs, Henningsen, Robays, Huibers, Weitz, Cuijpers (2016). The long‐term efficacy of acute‐phase psychotherapy for depression: A meta‐analysis of randomized trials. Depression and Anxiety, 33(5), 370-383.
  
  
• Khoury, Lecomte, Fortin, Masse, Therien, Bouchard, Chapleau, Paquin, Hofmann (2013). Mindfulness-based therapy: A comprehensive meta-analysis. Clinical Psychology Review, 33(6), 763-771.
  
  
• Kishi, Matsunaga, Iwata (2016). Efficacy and tolerability of z-drug adjunction to antidepressant treatment for major depressive disorder: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. European Archives of Psychiatry and Clinical Neuroscience.
  
  
• Kivlighan, Goldberg, Abbas, Pace, Yulish, Thomas, Cullen, Flückiger, Wampold (2015). The enduring effects of psychodynamic treatments vis-à-vis alternative treatments: A multilevel longitudinal meta-analysis. Clinical Psychology Review, 40, 1-14.
  
  
• Kriston, von Wolff, Westphal, Hölzel, Härter (2014). Efficacy and acceptability of acute treatments for persistent depressive disorder: A network meta‐analysis. Depression and Anxiety, 31(8 ), 621-630.
  
  
• Koesters, Guaiana, , Becker, Barbui (2013). Agomelatine efficacy and acceptability revisited: Systematic review and meta-analysis of published and unpublished randomised trials. The British Journal of Psychiatry, 203(3), 179-187.
  
  
• Kuyken, Warren, Taylor, Whalley, Crane, Bondolfi, Hayes, Huijbers, Ma, Schweizer, Segal, Speckens, Teasdale, Van Heeringen, Williams, Byford, Byng, Dalgleish (2016). Efficacy of mindfulness-based cognitive therapy in prevention of depressive relapse: An individual patient data meta-analysis from randomized trials. JAMA Psychiatry, 73(6), 565-574.
  
  
• Kvam, Kleppe, Nordhus, Hovland (2016). Exercise as a treatment for depression: A meta-analysis. Journal of Affective Disorders, 202, 67-86.
  
  
• Masley, Gillanders, Simpson, Taylor (2012). A systematic review of the evidence base for schema therapy. Cognitive Behaviour Therapy, 41(3), 185-202.
  
  
• McGraw, Wong (1992). A common language effect size statistic. Psychological Bulletin, 111(2), 361-365.
  
  
• Na, Lee, Lee, Cho, Jung (2014). Efficacy of adjunctive celecoxib treatment for patients with major depressive disorder: A meta-analysis. Progress in Neuro-Psychopharmacology & Biological Psychiatry, 48(3), 79-85.
  
  
• Nakagawa, Watanabe, Omor, Barbui, , McGuire, Churchill, Furukawa (2008). Efficacy and tolerability of milnacipran in the treatment of major depression in comparison with other antidepressants: A systematic review and meta-analysis. CNS Drugs, 22(7), 587-602.
  
  
• Normann, Emmerik, Morina (2014). The efficacy of metacognitive therapy for anxiety and depression: A meta‐analytic review. Depression and Anxiety, 31(5), 402-411.
  
  
• Öst (2014). The efficacy of acceptance and commitment therapy: An updated systematic review and meta-analysis. Behaviour Research and Therapy, 61, 105-121.
  
  
• Patel, Allen, Haque, Angelescu, Baumeister, Tracy (2016). Bupropion: a systematic review and meta-analysis of effectiveness as an antidepressant. Therapeutic Advances In Psychopharmacology, 6 (2), 99-144.
  
  
• Pfeiffer, Heisler, Piette, Rogers, Valenstein (2011). Efficacy of peer support interventions for depression: A meta-analysis. General Hospital Psychiatry, 33(1), 29-36.
  
  
• Powers, Zum Vörde Sive Vörding, Emmelkamp (2009). Acceptance and Commitment Therapy: A Meta-Analytic Review. Psychotherapy and Psychosomatics, 78, 73–80.
  
  
• Salagre, Fernandes, Dodd, Brownstein, Berk (2016). Statins for the treatment of depression: A meta-analysis of randomized, double-blind, placebo-controlled trials. Journal of Affective Disorders, 200, 235-242.
  
  
• Sim, Lau, Sim, Sum, Baldessarini (2016). Prevention of relapse and recurrence in adults with major depressive disorder: Systematic review and meta-analyses of controlled trials. International Journal of Neuropsychopharmacology, 19(2), 1-13.
  
  
• Soucy Chartier, Provencher (2013). Behavioural activation for depression: Efficacy, effectiveness and dissemination. Journal of Affective Disorders, 145(3), 292-299.
  
  
• Taylor, Sparshatt, Varma, Olofinjana (2014). Antidepressant efficacy of agomelatine: Meta-analysis of published and unpublished studies. BMJ: British Medical Journal, 348.
  
  
• Thase, Mahableshwarkar, Dragheim, Loft, Vieta (2016). A meta-analysis of randomized, placebo-controlled trials of vortioxetine for the treatment of major depressive disorder in adults. European Neuropsychopharmacology, 26(6), 979-993.
  
  
• Wang, Han, Lee, Patkar, Masand, Pae (2014). A review of current evidence for acetyl-L-carnitine in the treatment of depression. Journal of Psychiatric Research, 53, 30-37.
  
  
• Watts, Turnel, Kladnitski, Newby (2015). Treatment-as-usual (TAU) is anything but usual: A meta-analysis of CBT versus TAU for anxiety and depression. Journal of Affective Disorders, 175(1), 152–167.
  
  
• Wen, Wang, Liu, Huang, Liu, Hu (2014). Meta-analysis on the efficacy and tolerability of the augmentation of antidepressants with atypical antipsychotics in patients with major depressive disorder. Brazilian Journal of Medical and Biological Research, 47(7), 605-616.
  
  
• Zhou, Keitner, Qin, Ravindran, Bauer, Del Giovane, Zhao, Liu, Fang, Zhang, Xie (2015a). Atypical antipsychotic augmentation for treatment-resistant depression: A systematic review and network meta-analysis. International Journal of Neuropsychopharmacology, 18(11), 1-10.
  
  
• Zhou, Ravindran, Qin, Del Giovane, Li, Bauer, Liu, Fang, da Silva, Zhang, Fang, Wang, Xie (2015b). Comparative efficacy, acceptability, and tolerability of augmentation agents in treatment-resistant depression: Systematic review and network meta-analysis. The Journal of Clinical Psychiatry, 76(4), 487-498.
  

[BlankAvatar]

/poprawki językowe

[Zasió]

Były badania na temat tego, za którym podejściem pacjenci otrzymywali skuteczną pomoc?

[BlankAvatar]

Były badania na temat tego, za którym podejściem pacjenci otrzymywali skuteczną pomoc?

na to i na inne pytania natury "technicznej" (np. w jakich warunkach lepiej przeprowadzać leczenie; jakie czynniki pomagają/przeszkadzają; kwestia dopasowania pacjent-terapeuta itd) warto byłoby odpowiedzieć, ale nie będę mieć czasu na stworzenie kolejnego tematu jak ten.

U Rakowskiej w "Skuteczności psychoterapii" są m.in. te zagadnienia omówione, choć pozycja się już starzeje (2005).

[ananas filozoficzny]

Ekstrakt z dziurawca ma porównywalna skuteczność jak leki-zaskakujące.

[Zasió]

Też mnie to dziwi. Może wszyscy powinni kupić dziurawiec.

Może trudno w to uwierzyć, ale niestety nie dysponuje rankingiem i mapką dostępnych specjalistów."

całkiem poważnie napisałem na początku, że trudno tego wymagać od kogokolwiek, od początku o tym piszę.

[Divine]

Nie kasujcie postów Zasa w tym temacie, ponieważ zwrócił on uwagę na poważny problem. Co z tego, że wiemy o skuteczności CBT, skoro ciężko znaleźć kompetentnego specjalistę. Niby tutaj jest cały dział poświęcony tej kwestii, ale jakoś wszystkie założone tam tematy to pytania o dobrych specjalistów, a nie konkretne personalia. Wydaje mi się, że są cztery potencjalne przyczyny tego stanu rzeczy: 1) wyleczeni nie wchodzą na forum, 2) nikt się nie leczy, 3) nikt nie trafił na dobrego specjalistę, więc nie ma kogo polecić, 4) wszystkie trzy wymienione po trochu

Ludzie z prowincji, o ile nie są bezrobotni i nie mają dzianych rodziców jako sponsorów, skazani są i tak na to, co dostaną na lokalnym rynku.

Niekoniecznie. Można znaleźć trochę ofert terapii przez Skype'a.

[BlankAvatar]

Wydaje mi się, że są cztery potencjalne przyczyny tego stanu rzeczy: 1) wyleczeni nie wchodzą na forum, 2) nikt się nie leczy, 3) nikt nie trafił na dobrego specjalistę, więc nie ma kogo polecić, 4) wszystkie trzy wymienione po trochu

wyleczeni rzadko wchodzą na forum, a większość stałych userów nie jest za bardzo zainteresowana leczeniem. Większość ludzi, która się wyleczyła nie pisze postów teraz, bo nigdy nie pisała.

a i na dobrego specjalistę może być niełatwo tracić, to fakt.

EOT, proszę kontynuować dyskusję tutaj: http://phobiasocialis.pl/forapl_redirect...15893.html

[BlankAvatar]

/dodane wartości lecznicze dawek Acetyl-L-karnityny i dziurawca

/poprawki w slowniczku

[BlankAvatar]

/poprawki jezykowe

[Szinuja]

Za rada wielu domowych specjalistow od leczenia zaburzen depresyjnych zamierzam dzisiaj pobiegac. Efekty metody podam wkrotce.