PhS
09 Kwi 2014, Śro 22:17, PID: 388480
Problem jest dokładnie opisany na tej stronie: Zespół nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi (ADHD) u dorosłych, tutaj podam tylko najważniejsze zagadnienia. Postanowiłem napisać o tym ponieważ przypadłość ta skutecznie utrudniała mi funkcjonowanie i niestety nadal to robi, w szczególności jeśli chodzi o szkołę i pracę. Niestety jedyny dostępny lek (metylofenidat) nie jest refundowany dla osób dorosłych i kosztuje ok 100zł co skutecznie zniechęca mnie do spróbowania. Ale obecna sytuacja coraz bardziej mnie to tego skłania, mam dość tych ciągłych zwiech w myśleniu które odbijają się negatywnie na mojej wydajności w pracy.
Jaka jest specyfika obrazu klinicznego ADHD u dorosłych?
Główne objawy nadaktywności, impulsywności i deficytu uwagi u dorosłych mogą się ujawniać nieco inaczej niż u dzieci. Te ostatnie dużo biegają, wspinają się lub trudno im się spokojnie bawić, a dorośli cierpiący na ADHD odczuwają raczej wewnętrzny niepokój, niezdolność do odprężenia się lub są nadmiernie rozmowni.
Nadmierna aktywność w tej drugiej grupie wiekowej może przejawiać się stanem ciągłej i wzmożonej aktywności i/lub pod postacią niepokoju ruchowego, niezdolności do spokojnego siedzenia przez dłuższy czas w odpowiednich do tego sytuacjach (np. na spotkaniu, w kinie, przy stole).
Z kolei impulsywność u dorosłych może się ujawniać pod postacią niecierpliwości, pochopnego działania, impulsywnego wydawania pieniędzy i rozpoczynania nowych aktywności oraz prowokowania sytuacji zapewniających intensywne doznania.
Deficyt uwagi w omawianej grupie wiekowej zwykle przejawia się jako nadmierna jej rozpraszalność, trudności z właściwą organizacją aktywności, tendencja do spóźniania się. Inne cechy, to skłonność do nudzenia się, potrzeba ciągłych zmian oraz trudności w podejmowaniu decyzji.
Dorosłych z ADHD cechuje też chwiejność nastroju i nagłe wybuchy złości. Objawy te skutkują częstymi zmianami pracy (z dużym ryzykiem jej utraty) i niestabilnością związków międzyludzkich. Osoby cierpiące na to zaburzenie zwykle nie wykorzystują w pełni swoich możliwości, a ich relacje z bliskimi są utrudnione – na przykład z powodu niezdolności do słuchania partnera z uwagą, szybkiego i częstego denerwowania się oraz przerywania rozmów. Osoby z wysokim ilorazem inteligencji i wysokim statusem socjoekonomicznym mogą sobie radzić lepiej, a to z powodu dysponowania lepszymi strategiami kompensującymi.
Inne skutki występowania ADHD to zwiększona częstość wypadków komunikacyjnych i innych (będąca rezultatem rozproszenia uwagi, impulsywności i silniejszej potrzeby stymulacji), niezdrowy tryb życia (palenie tytoniu, nadużywanie alkoholu i narkotyków), bardziej ryzykowne życie seksualne, zaburzenia rytmów dobowych (z bezsennością prowadzącą do opóźnienia fazy snu). Wśród dorosłych z ADHD odnotowuje się również większe ryzyko konfliktów z prawem, bycia aresztowanym i skazanym.
Problemy związane z objawami ADHD prowadzą do zaniżenia wyników w zakresie edukacji i w miejscu pracy, co często wiąże się z niższym statusem finansowym tych osób (nawet mimo wysokiego ilorazu inteligencji). Inne niekorzystne zjawiska to poczucie izolacji i samotności oraz wstydu związanego z niepowodzeniami.
Ważnym problemem u dorosłych z ADHD jest częste współwystępowanie innych zaburzeń psychicznych (dotyczy to około 75% osób), takich jak zaburzenia afektywne, lękowe, snu, osobowości i związane z nadużywaniem substancji psychoaktywnych oraz patologiczny hazard (zob. Choroba afektywna dwubiegunowa, Hazard patologiczny).
Szczególnie istotny jest problem nadużywania substancji psychoaktywnych. Przyczyny występowania tych zaburzeń to między innymi: zwiększona ekspozycja na psychospołeczne czynniki ryzyka oraz próby samoleczenia. Autorzy badań obejmujących pacjentów z ADHD sugerują, że jedynie nieznaczny odsetek osób nadużywa przepisanych im leków.
Na czym polega leczenie dorosłych z ADHD?
Terapia dorosłych osób cierpiących na ADHD może usprawnić ich funkcjonowanie w różnych obszarach, a także zapewnić poprawę w zakresie innych występujących u nich zaburzeń psychicznych. U dorosłych, podobnie jak u dzieci z ADHD, możliwe jest zastosowanie skutecznego leczenia, co potwierdzają coraz liczniejsze wyniki badań obejmujących pacjentów z tej grupy wiekowej. Badacze dowiedli efektywności takich metod postępowania, jak:
-farmakoterapia ADHD i zaburzeń współistniejących,
-psychoedukacja dotyczącą ADHD i zaburzeń współistniejących,
-terapia poznawczo-behawioralna (cognitive-behavioral therapy – CBT),
-coaching,
-terapia rodzin,
-pomoc w organizowaniu codziennych aktywności.
Terapia powinna mieć charakter kompleksowy i wielokierunkowy oraz optymalnie powinna obejmować wszystkie wymienione oddziaływania (z uwzględnieniem współistniejących innych zaburzeń psychicznych). Korzystne jest także wdrożenie odpowiednich oddziaływań wobec rodziny pacjenta, jego partnera i innych bliskich.
Odnośnie do współistniejących zaburzeń psychicznych uważa się, że w pierwszej kolejności należy zalecić terapię związaną z ciężkimi zaburzeniami (np. depresyjnymi i lękowymi), a w drugiej – ponownie zweryfikować rozpoznanie ADHD i potrzebę poddania pacjenta odpowiedniej terapii. W przypadku łagodniejszych zaburzeń depresyjnych i lękowych priorytetem może być jednak leczenie nakierowane na objawy ADHD, a gdy okaże się skuteczne, może równocześnie prowadzić do ustąpienia lub istotnego zmniejszenia nasilenia objawów depresji i lęku.
Wprawdzie leczenie nakierowane na objawy ADHD może ułatwiać pacjentom powstrzymanie się od używania substancji psychoaktywnych, jednak zaburzenia związane z nadużywaniem tych ostatnich powinno się leczyć w pierwszej kolejności. Należy podkreślić, że wyniki wiarygodnych badań wskazują, iż przyjmowanie leków stymulujących (wbrew panującym opiniom) nie zwiększa ryzyka nadużywania substancji psychoaktywnych, a może je nawet zmniejszać.
Farmakoterapia służy jedynie opanowaniu objawów i nie zapewnia wyleczenia, a symptomy ADHD mogą powrócić po odstawieniu leków. Zwykle konieczne jest zatem długotrwałe leczenie farmakologiczne i psychospołeczne.
Jakie są metody farmakoterapii?
Podstawą farmakoterapii stosowanej z powodu ADHD u dorosłych (podobnie jak u dzieci) są leki stymulujące (metylofenidat i deksamfetamina – w Polsce niedostępna). Według bardzo obszernego piśmiennictwa opartego na wynikach wiarygodnych badań, substancje te cechują się dużą skutecznością i bezpieczeństwem. Ich efektywność u chorych cierpiących na ADHD szacuje się na około 70%.
Stosowanie tych leków zapewnia poprawę w zakresie objawów omawianego zaburzenia, ale też w obszarze całościowego funkcjonowania. Poprawa najczęściej dotyczy też samooceny pacjenta, wybuchów złości, zmian nastroju i innych problemów związanych z ADHD.
Działania niepożądane zwykle nie są nasilone i obejmują między innymi: ból głowy, brak apetytu, kołatania serca, nerwowość, trudności z zaśnięciem i suchość w ustach. Zwykle przemijają. Przed zastosowaniem takiego leczenia należy przeprowadzić odpowiednie badania ogólnomedyczne pacjenta, gdyż przyjmowaniu omawianych leków może towarzyszyć zwiększenie ciśnienia tętniczego i częstotliwości rytmu serca oraz zmniejszenie masy ciała. Ponadto w trakcie leczenia wskazane jest monitorowanie tych parametrów.
Leki te są przeciwwskazane u kobiet w ciąży i karmiących piersią oraz u osób z zaburzeniami psychotycznymi. Trzeba zachować szczególną ostrożność i rozważyć konsultację specjalistyczną (z ewentualnym odpowiednim leczeniem) przed wdrożeniem takiego leczenia u osób z nadciśnieniem tętniczym, chorobami serca oraz z nadczynnością tarczycy i jaskrą (zobacz: Jaskra).
Stosowaniu leków stymulujących towarzyszą kontrowersje zarówno w społeczeństwie, jak i wśród specjalistów. Jedną z głównych obaw jest potencjał uzależniający tych substancji. Problem ten był wielokrotnie badany, a wyniki szczegółowych analiz wskazują, że ryzyko uzależnienia od omawianych leków zależy od drogi ich przyjmowania i jest ono znikome podczas stosowania doustnego, a zwłaszcza w przypadku preparatów o przedłużonym uwalnianiu, które się preferuje i zaleca. Taka terapia nie prowadzi do uzależnienia ani od leków stymulujących, ani od narkotyków. Wykazano wręcz, że stosowanie leków stymulujących (metylofenidatu) w postaci o przedłużonym uwalnianiu powoduje, że pacjenci ograniczają nadużywanie substancji psychoaktywnych (stosowanych w celu samoleczenia) i mają większe szanse na utrzymanie abstynencji. W trakcie leczenia nie obserwuje się rozwoju tolerancji na omawiane substancje, zwykle nie zachodzi więc konieczność zwiększania dawek leków w trakcie ustabilizowanej terapii, co więcej – u osób leczonych od dzieciństwa czasami obserwuje się konieczność zmniejszenia dawki leku w późniejszym okresie w związku z postępującą poprawą w zakresie objawów. Stosowanie leków stymulujących u dorosłych z ADHD nie wpływa również niekorzystnie na zdolność prowadzenia pojazdów mechanicznych, a niejednokrotnie ją zwiększa, poprzez korzystny wpływ na zdolności do koncentracji uwagi.
Dawka leków stymulujących powinna być dobierana indywidualnie, z uwzględnieniem efektu terapeutycznego i działań niepożądanych, a eksperci zalecają rozpoczynanie terapii od małych dawek, z powolnym ich zwiększaniem, tak aby nasilenie ewentualnych działań niepożądanych w trakcie leczenia było minimalne.
Leczeniem drugiego wyboru, w przypadku niepowodzenia terapii lekami stymulującymi (np. z powodu niezadowalającej skuteczności, przeciwwskazań lub zbyt nasilonych i nieprzemijających działań niepożądanych), jest atomoksetyna, która nie należy do leków z tej grupy.
Można też wdrożyć terapię bupropionem, modafinilem i guanfacyną, trójpierścieniowymi lekami przeciwdepresyjnymi (np. dezipramina), choć należy pamiętać, że stosowaniu tych leków towarzyszy większe ryzyko działań niepożądanych i przynoszą mniejszą poprawę w zakresie uwagi w porównaniu z lekami psychostymulującymi i atomoksetyną.
Niestety w Polsce żaden z leków zarejestrowanych do leczenia ADHD u dzieci i młodzieży nie zyskał takiej rejestracji do terapii dorosłych, a tym samym leki te w omawianej grupie wiekowej nie są objęte refundacją. Miesięczny koszt takiego leczenia może więc wynosić około 200–500 złotych, co dla wielu pacjentów stanowi istotne ograniczenie.
Jaka jest specyfika obrazu klinicznego ADHD u dorosłych?
Główne objawy nadaktywności, impulsywności i deficytu uwagi u dorosłych mogą się ujawniać nieco inaczej niż u dzieci. Te ostatnie dużo biegają, wspinają się lub trudno im się spokojnie bawić, a dorośli cierpiący na ADHD odczuwają raczej wewnętrzny niepokój, niezdolność do odprężenia się lub są nadmiernie rozmowni.
Nadmierna aktywność w tej drugiej grupie wiekowej może przejawiać się stanem ciągłej i wzmożonej aktywności i/lub pod postacią niepokoju ruchowego, niezdolności do spokojnego siedzenia przez dłuższy czas w odpowiednich do tego sytuacjach (np. na spotkaniu, w kinie, przy stole).
Z kolei impulsywność u dorosłych może się ujawniać pod postacią niecierpliwości, pochopnego działania, impulsywnego wydawania pieniędzy i rozpoczynania nowych aktywności oraz prowokowania sytuacji zapewniających intensywne doznania.
Deficyt uwagi w omawianej grupie wiekowej zwykle przejawia się jako nadmierna jej rozpraszalność, trudności z właściwą organizacją aktywności, tendencja do spóźniania się. Inne cechy, to skłonność do nudzenia się, potrzeba ciągłych zmian oraz trudności w podejmowaniu decyzji.
Dorosłych z ADHD cechuje też chwiejność nastroju i nagłe wybuchy złości. Objawy te skutkują częstymi zmianami pracy (z dużym ryzykiem jej utraty) i niestabilnością związków międzyludzkich. Osoby cierpiące na to zaburzenie zwykle nie wykorzystują w pełni swoich możliwości, a ich relacje z bliskimi są utrudnione – na przykład z powodu niezdolności do słuchania partnera z uwagą, szybkiego i częstego denerwowania się oraz przerywania rozmów. Osoby z wysokim ilorazem inteligencji i wysokim statusem socjoekonomicznym mogą sobie radzić lepiej, a to z powodu dysponowania lepszymi strategiami kompensującymi.
Inne skutki występowania ADHD to zwiększona częstość wypadków komunikacyjnych i innych (będąca rezultatem rozproszenia uwagi, impulsywności i silniejszej potrzeby stymulacji), niezdrowy tryb życia (palenie tytoniu, nadużywanie alkoholu i narkotyków), bardziej ryzykowne życie seksualne, zaburzenia rytmów dobowych (z bezsennością prowadzącą do opóźnienia fazy snu). Wśród dorosłych z ADHD odnotowuje się również większe ryzyko konfliktów z prawem, bycia aresztowanym i skazanym.
Problemy związane z objawami ADHD prowadzą do zaniżenia wyników w zakresie edukacji i w miejscu pracy, co często wiąże się z niższym statusem finansowym tych osób (nawet mimo wysokiego ilorazu inteligencji). Inne niekorzystne zjawiska to poczucie izolacji i samotności oraz wstydu związanego z niepowodzeniami.
Ważnym problemem u dorosłych z ADHD jest częste współwystępowanie innych zaburzeń psychicznych (dotyczy to około 75% osób), takich jak zaburzenia afektywne, lękowe, snu, osobowości i związane z nadużywaniem substancji psychoaktywnych oraz patologiczny hazard (zob. Choroba afektywna dwubiegunowa, Hazard patologiczny).
Szczególnie istotny jest problem nadużywania substancji psychoaktywnych. Przyczyny występowania tych zaburzeń to między innymi: zwiększona ekspozycja na psychospołeczne czynniki ryzyka oraz próby samoleczenia. Autorzy badań obejmujących pacjentów z ADHD sugerują, że jedynie nieznaczny odsetek osób nadużywa przepisanych im leków.
Na czym polega leczenie dorosłych z ADHD?
Terapia dorosłych osób cierpiących na ADHD może usprawnić ich funkcjonowanie w różnych obszarach, a także zapewnić poprawę w zakresie innych występujących u nich zaburzeń psychicznych. U dorosłych, podobnie jak u dzieci z ADHD, możliwe jest zastosowanie skutecznego leczenia, co potwierdzają coraz liczniejsze wyniki badań obejmujących pacjentów z tej grupy wiekowej. Badacze dowiedli efektywności takich metod postępowania, jak:
-farmakoterapia ADHD i zaburzeń współistniejących,
-psychoedukacja dotyczącą ADHD i zaburzeń współistniejących,
-terapia poznawczo-behawioralna (cognitive-behavioral therapy – CBT),
-coaching,
-terapia rodzin,
-pomoc w organizowaniu codziennych aktywności.
Terapia powinna mieć charakter kompleksowy i wielokierunkowy oraz optymalnie powinna obejmować wszystkie wymienione oddziaływania (z uwzględnieniem współistniejących innych zaburzeń psychicznych). Korzystne jest także wdrożenie odpowiednich oddziaływań wobec rodziny pacjenta, jego partnera i innych bliskich.
Odnośnie do współistniejących zaburzeń psychicznych uważa się, że w pierwszej kolejności należy zalecić terapię związaną z ciężkimi zaburzeniami (np. depresyjnymi i lękowymi), a w drugiej – ponownie zweryfikować rozpoznanie ADHD i potrzebę poddania pacjenta odpowiedniej terapii. W przypadku łagodniejszych zaburzeń depresyjnych i lękowych priorytetem może być jednak leczenie nakierowane na objawy ADHD, a gdy okaże się skuteczne, może równocześnie prowadzić do ustąpienia lub istotnego zmniejszenia nasilenia objawów depresji i lęku.
Wprawdzie leczenie nakierowane na objawy ADHD może ułatwiać pacjentom powstrzymanie się od używania substancji psychoaktywnych, jednak zaburzenia związane z nadużywaniem tych ostatnich powinno się leczyć w pierwszej kolejności. Należy podkreślić, że wyniki wiarygodnych badań wskazują, iż przyjmowanie leków stymulujących (wbrew panującym opiniom) nie zwiększa ryzyka nadużywania substancji psychoaktywnych, a może je nawet zmniejszać.
Farmakoterapia służy jedynie opanowaniu objawów i nie zapewnia wyleczenia, a symptomy ADHD mogą powrócić po odstawieniu leków. Zwykle konieczne jest zatem długotrwałe leczenie farmakologiczne i psychospołeczne.
Jakie są metody farmakoterapii?
Podstawą farmakoterapii stosowanej z powodu ADHD u dorosłych (podobnie jak u dzieci) są leki stymulujące (metylofenidat i deksamfetamina – w Polsce niedostępna). Według bardzo obszernego piśmiennictwa opartego na wynikach wiarygodnych badań, substancje te cechują się dużą skutecznością i bezpieczeństwem. Ich efektywność u chorych cierpiących na ADHD szacuje się na około 70%.
Stosowanie tych leków zapewnia poprawę w zakresie objawów omawianego zaburzenia, ale też w obszarze całościowego funkcjonowania. Poprawa najczęściej dotyczy też samooceny pacjenta, wybuchów złości, zmian nastroju i innych problemów związanych z ADHD.
Działania niepożądane zwykle nie są nasilone i obejmują między innymi: ból głowy, brak apetytu, kołatania serca, nerwowość, trudności z zaśnięciem i suchość w ustach. Zwykle przemijają. Przed zastosowaniem takiego leczenia należy przeprowadzić odpowiednie badania ogólnomedyczne pacjenta, gdyż przyjmowaniu omawianych leków może towarzyszyć zwiększenie ciśnienia tętniczego i częstotliwości rytmu serca oraz zmniejszenie masy ciała. Ponadto w trakcie leczenia wskazane jest monitorowanie tych parametrów.
Leki te są przeciwwskazane u kobiet w ciąży i karmiących piersią oraz u osób z zaburzeniami psychotycznymi. Trzeba zachować szczególną ostrożność i rozważyć konsultację specjalistyczną (z ewentualnym odpowiednim leczeniem) przed wdrożeniem takiego leczenia u osób z nadciśnieniem tętniczym, chorobami serca oraz z nadczynnością tarczycy i jaskrą (zobacz: Jaskra).
Stosowaniu leków stymulujących towarzyszą kontrowersje zarówno w społeczeństwie, jak i wśród specjalistów. Jedną z głównych obaw jest potencjał uzależniający tych substancji. Problem ten był wielokrotnie badany, a wyniki szczegółowych analiz wskazują, że ryzyko uzależnienia od omawianych leków zależy od drogi ich przyjmowania i jest ono znikome podczas stosowania doustnego, a zwłaszcza w przypadku preparatów o przedłużonym uwalnianiu, które się preferuje i zaleca. Taka terapia nie prowadzi do uzależnienia ani od leków stymulujących, ani od narkotyków. Wykazano wręcz, że stosowanie leków stymulujących (metylofenidatu) w postaci o przedłużonym uwalnianiu powoduje, że pacjenci ograniczają nadużywanie substancji psychoaktywnych (stosowanych w celu samoleczenia) i mają większe szanse na utrzymanie abstynencji. W trakcie leczenia nie obserwuje się rozwoju tolerancji na omawiane substancje, zwykle nie zachodzi więc konieczność zwiększania dawek leków w trakcie ustabilizowanej terapii, co więcej – u osób leczonych od dzieciństwa czasami obserwuje się konieczność zmniejszenia dawki leku w późniejszym okresie w związku z postępującą poprawą w zakresie objawów. Stosowanie leków stymulujących u dorosłych z ADHD nie wpływa również niekorzystnie na zdolność prowadzenia pojazdów mechanicznych, a niejednokrotnie ją zwiększa, poprzez korzystny wpływ na zdolności do koncentracji uwagi.
Dawka leków stymulujących powinna być dobierana indywidualnie, z uwzględnieniem efektu terapeutycznego i działań niepożądanych, a eksperci zalecają rozpoczynanie terapii od małych dawek, z powolnym ich zwiększaniem, tak aby nasilenie ewentualnych działań niepożądanych w trakcie leczenia było minimalne.
Leczeniem drugiego wyboru, w przypadku niepowodzenia terapii lekami stymulującymi (np. z powodu niezadowalającej skuteczności, przeciwwskazań lub zbyt nasilonych i nieprzemijających działań niepożądanych), jest atomoksetyna, która nie należy do leków z tej grupy.
Można też wdrożyć terapię bupropionem, modafinilem i guanfacyną, trójpierścieniowymi lekami przeciwdepresyjnymi (np. dezipramina), choć należy pamiętać, że stosowaniu tych leków towarzyszy większe ryzyko działań niepożądanych i przynoszą mniejszą poprawę w zakresie uwagi w porównaniu z lekami psychostymulującymi i atomoksetyną.
Niestety w Polsce żaden z leków zarejestrowanych do leczenia ADHD u dzieci i młodzieży nie zyskał takiej rejestracji do terapii dorosłych, a tym samym leki te w omawianej grupie wiekowej nie są objęte refundacją. Miesięczny koszt takiego leczenia może więc wynosić około 200–500 złotych, co dla wielu pacjentów stanowi istotne ograniczenie.
. Później i tak, jeżeli tego nie zrobię i zajmę się czymś "ciekawszym" to wpadam w stan wkur.wienia i niepokoju. Nienawidzę tego.
