Modele poznawcze oraz teoria fobii społecznej

[Sosen]

Historia modeli poznawczych

Fobia społeczna po raz pierwszy została uznana za odrębną kategorię diagnostyczną w trzecim wydaniu Podręcznika diagnostycznego i statystycznego zaburzeń psychicznych i dopiero od tego czasu rozpoczęto badania nad zaburzeniem zdefiniowanym za pomocą tych konkretnych kryteriów diagnostycznych. Teoretyczne konceptualizacje fobii społecznej zostały w dużym stopniu ustalone dzięki badaniom pokrewnych konstruktów, takich jak: nieśmiałość, lęk wobec osób płci przeciwnej(lęk heterospołeczny), obawy przed komunikacją, trema, lęk przed wypowiadaniem się oraz subkliniczny lęk społeczny. Takie konstrukty uznaje się zazwyczaj za jakościowo zbliżone do fobii społecznej, gdyż różnią się przede wszystkim pod względem ostrości i zakresu związanych z nią dysfunkcji. W czasie kiedy fobia społeczna została umieszczona w klasyfikacji DSM-III, dominujące teoretyczne poglądy na temat źródła i terapii lęku społecznego odzwierciedlały: (1) klasyczny model warunkowania, zakładający, że lęk społeczny może się rozwinąć w wyniku epizodu traumatycznego warunkowania, w którym bodźce społeczne kojarzyły się ze zdarzeniem awersyjnym; (2) model deficytu umiejętności społecznych, zakładający, że lęk społeczny jest konsekwencją niepożądanych społecznych doświadczeń wynikających z nieodpowiedniego repertuaru umiejętności społecznych; (3) podejście poznawcze, wychodzące z założenia, że dysfunkcjonalne przekonania i nieprzystosowawcze procesy myślowe pośredniczą w rozwoju lęku społecznego. Terapie związane z tymi modelami obejmują cały zakres działań, począwszy od treningu relaksacji i systematycznego odwrażliwiania(na bazie klasycznego modelu warunkowania), po trening umiejętności społecznych(oparty na podejściu deficytu umiejętności) i modyfikacji zniekształceń poznawczych(oparty na podejściu poznawczym).
Zebrane wówczas dowody sugerowały co prawda , iż każda z trzech terapii może skutecznie zmniejszać lęk społeczny, wydawało się jednak, że teorie poznawcze mogą pełniej wytłumaczyć lęk społeczny niż model klasycznego warunkowania czy deficytu umiejętności. Jak przyjmuje Leary zarówno model klasycznego warunkowania, jak i deficytu umiejętności można wyjaśnić za pomocą podejścia poznawczego – przy założeniu, że czynniki poznawcze pośredniczą w rozwoju lęku społecznego poprzez sytuacje klasycznego warunkowania lub deficytu umiejętności, jak również poprzez poprawę uzyskaną dzięki terapii opartej na tych modelach. Z przeprowadzonych badań wynika, że ani sytuacje klasycznego warunkowania, ani brak umiejętności społecznych nie stanowią warunku koniecznego ani wystarczającego, by wyjaśnić rozwój nadmiernego lęku społecznego. Umożliwiając zrozumienie natury i terapii fobii społecznej, teorie poznawcze uzyskały dominujący status. Na ich podstawie rozwinęła się bogata literatura dotycząca interesującej nas dziedziny.


MODEL CLARK'A I WELLS'A.

Poznawczy model fobii społecznej stworzony przez Clarka i Wellsa jest szczególnie przydatny w zrozumieniu problemu lęku społecznego i mechanizmów podtrzymujących to zaburzenie. Bardzo duża część badaczy i klinicystów odwołuje się w swoich pracach do tego modelu; są to między innymi: Pineles, Coles, Turk, Heimberg, Stangier, Heidenreich, Schermelleh-Engel, Hackmann, Surway, Clark. Traktując ten model jako podstawę teoretyczną, weryfikują oni w przeprowadzanych badaniach jego poszczególne tezy, przyczyniając się tym samym do jego rozwoju.
Stworzenie opisywanego poniżej modelu wiązało się z próbą wyjaśnienia problemu uporczywości fobii społecznej. W zaburzeniach lękowych unikanie zagrażających bodźców jest głównym elementem podtrzymującym problem i wpływającym na trwałość lęku. Pacjenci cierpiący na fobię społeczną zdecydowanie częściej uczestniczą w stresogennych sytuacjach niż na przykład osoby bojące się pająków czy węży. Powstaje więc pytanie: dlaczego — mimo w miarę systematycznego kontaktu z bodźcem zagrażającym, czyli udziałem w życiu społecznym — fobia nadal trwa i może się utrzymywać bez leczenia całe życie? Na to pytanie próbowali odpowiedzieć Clark i Wells
Zgodnie z ich teorią osoby cierpiące na fobię społeczną charakteryzuje wiele dysfunkcjonalnych przekonań: o sobie — na przykład „Jestem nudny”; o innych — na przykład „Gdyby wiedzieli, jaki jestem naprawdę, odrzuciliby mnie”; o świecie społecznym — na przykład „Jeśli ktoś nie okazuje, że mnie lubi, to znaczy, że mnie nie lubi” lub o wymaganych standardach, dotyczących publicznych wystąpień — na przykład „Nigdy nie mogę pokazać, że mam tremę, muszę to zrobić perfekcyjnie”. Zasady te ukształtowały się prawdopodobnie na podstawie wcześniejszych doświadczeń i czynników genetycznych, a aktywizują się w zetknięciu z sytuacjami społecznymi. Uaktywnienie tego rodzaju przekonań powoduje, że osoba spostrzega sytuację społeczną jako zagrażającą, czyli taką, w której, w jej przekonaniu, zachowa się w sposób kompromitujący, a to wywoła negatywne konsekwencje interpersonalne. Zdaniem Clarka i Wellsa wspomniana aktywizacja prowadzi do uruchomienia tak zwanego „programu lękowego”, przejawiającego się w aspektach poznawczych, afektywnych, somatycznych i behawioralnych.


Mechanizmy podtrzymujące fobię społeczną
w modelu Clarka i Wellsa.

Mechanizmy wpływające na utrzymywanie się ęku społecznego można podzielić na kilka powiązanych
ze sobą elementów. Pierwszy dotyczy przeniesienia uwagi osoby odczuwającej lęk (ocena zagrożenia w sytuacji społecznej prowadzi do zmiany uwagi z zewnątrz do wewnątrz). Człowiek cierpiący na fobię zaczyna intensywnie się koncentrować na pojawiających się wrażeniach i doznaniach ze strony ciała (samoobserwacja), nie zauważając tego, co faktycznie się dzieje w sytuacji społecznej. Takie interoceptywne informacje są następnie wykorzystywane do negatywnego wnioskowania o tym, co inni o nim myślą, czyli pojawiają się wyobrażenia, w których osoba patrzy na siebie z punktu widzenia obserwatora z zewnątrz, przyjmując tak zwaną „perspektywę obserwatora” . W konsekwencji taka świadomość swoich wewnętrznych doznań, emocji i wyobrażeń powoduje nasilenie i podtrzymanie lęku w sytuacji społecznej. Drugim składnikiem są zachowania zabezpieczające, które mają służyć zmniejszeniu zagrożenia społecznego i zapobiegnięciu możliwym katastrofom. W rzeczywistości zachowania te (np. unikanie sytuacji społecznych, kontaktu wzrokowego czy też cenzurowanie wszystkiego, co się mówi) powodują odwrotny skutek, uniemożliwiając zakwestionowanie i zmianę dysfunkcyjnych przekonań. Powiększają one również liczbę objawów somatycznych wtórnie
podtrzymujących lęk. Ponadto niektóre zachowania zabezpieczające sprawiają, że osoba z fobią wydaje się wycofana i nieprzyjazna, a to może wywołać wobec niej negatywną reakcję innych ludzi. Trzeci element dotyczy przetwarzania informacji przez osobę z fobią przed wydarzeniem społecznym
i po wydarzeniu. Zdaniem Clarka i Wellsa osoby cierpiące na fobię społeczną mają skłonność
do szczegółowego, selektywnego analizowania zarówno tego, co może się wydarzyć w sytuacji społecznej, jak i tego, co już się wydarzyło. Selektywne przetwarzanie obrazów z przeszłości i wyszukiwanie porażek z minionych sytuacji społecznych podtrzymuje te negatywne obrazy, przyczyniając się do wzmocnienia wspomnianych już dysfunkcyjnych przekonań i założeń na temat siebie, innych i świata.

[Obrazek: model.JPG]

Źródło

Zapraszam do lektury.

[Sosen]

Ujęcie tego samego modelu z innego źródła(moje tłumacznie(momentami zbyt dosłowne - jestem amator) - przepraszam, jeśli jest kiepskie. Myślę, że da się jednak zrozumieć).



Nowa teoria fobii społecznej

W 1995 roku została opublikowana nowa teoria/model fobii społecznej. Osobami, które go napisały byli dwaj psycholodzy kliniczni, którzy prowadzili badania, jak i zajmowali się praktyką terapeutyczną, David Clark i Adrian Wells. Spójrzmy na ich model w detalach, ponieważ:

• Pomaga zrozumieć co dzieje się z osobą cierpiącą na lęk społeczny, kiedy napotka jedną z sytuacji, która powoduje u niej lęk,
  
• Tłumaczy błędne koła, które podtrzymują problem,
  
• Sugeruje jak lęk społeczny może być leczony,
  

Nowy model ma wiele zalet w porównaniu do wcześniejszych teorii:

- Został poparty starannymi badaniami, które do dziś wspierają idee kryjące się za modelem,
- Jest zgodny z niektórymi spośród wcześniejszych teorii fobii społecznej, jednak jaśniej tłumaczy co powinno być zrobione, aby przezwyciężyc problem,
- Rozpoznaje centralną rolę myślenia w fobii społecznej.

Chociaż model ten pomaga wielu ludziom, pamiętajmy że żadna teoria nie jest jedyną właściwą i dającą pełna odpowiedź. Model ten prawdopodobnie będzie się zmieniał i ewoluował w czasie, jednak w tym momenencie okazuje się bardzo pomocny, co zostało dowiedzione.

Główne idee kryjące się za modelem Clark'a i Wells'a:

1. Fobia społeczna może być zrozumiana i wytłumaczona. Nie jest misterną tajemnicą, która nigdy nie zostanie rozwikłana i na zawsze pozostanie zagadką.
   
2. Sposób w jaki rozumiemy lęk społeczny gra główną rolę w zrozumieniu co musi być z nim zrobione.
   
3. Model jest oparty na badaniach prowadzonych przez doświadczonych klinicystów i został rozwinięty z wcześniejszych teorii lęku społecznego. Większość osób z lękiem społecznym prawdopodobnie odnosi korzyść z tego modelu.
   

Model ten może nie pasować do wszystkich. Jednak dla wielu osób z lękiem społecznym ten model okazuje się bardzo pomocny.


Aktualny model fobii społecznej Clark'a i Wells'a(diagram poniżej)

1. Sytuacja wyzwalająca lęk
   
   Pierwszy etap modelu pokazuje, że pojawienie się lęku następuje, kiedy coś go wyzwoli. Wiemy, że typ sytuacji, który wyzwala lęk różni się w zależności od osoby.
   Dla przykładu dla wielu ludzi, lęk społeczny wyzwala się gdy muszą wystąpić przed grupą innych ludzi.
   
   
2. Założenia i przekonania
   
   Diagram pokazuje, że kiedy jedna z sytuacji pojawi się, to aktywuje ona poszczególne założenia i przekonania. Na przykład, kiedy musisz powiedzieć coś przed innymi ludźmi możesz zakładać, że będę w stosunku do ciebie krytycznie nastawieni i będą cię oceniać.
   
   
3. Patrzenie na sytuację społeczną jako niebezpieczną/zagrażającą
   
   W rezultacie, widzisz sytuację jako zagrażającą i interpretujesz ją jako społecznie niebezbieczną. To powoduje myśli typu:
   
   - "Zrobię coś nie tak."
   - "Nie mogę wypaść dobrze, tak jak inni."
   
   Takie myśli powodują twój lęk i stres.
   Takie wzorce myślenia są w centrum procesu, który sprawia, że czujesz się lękliwy społecznie.
   
   [Obrazek: model.JPG]
   
   
4. Samoświadomość
   
   Kiedy ludzie lękliwi społecznie są pod wpływem lęku, skupiają swoją uwagę na sobie. Stają się coraz bardziej samoświadomi(świadomi siebie; swoich emocji, myśli, doznań)
   Spójrzmy jak to działa w praktyce. Jeśli musisz przemawiać przed publicznością i zaczynasz czuć lęk przełączasz swoją uwagę do wewnątrz, na oznaki lęku społecznego i swoją nieporadność, której jesteś boleśnie świadomy. Zwracasz większą uwagę na dźwięk swojego głosu, albo na to, że zaczynasz się czerwienić. Myślisz, że inni ludzie zauważają te rzeczy, to sprawia że stajesz się coraz bardziej świadomy siebie i sposobu w jaki myślisz, że inni ludzie cię odbierają.
   W terminologii medycznej jest to opisywane jako "projekcja siebie jako obiektu społecznego". Wygląda to prawie tak, jakbyś mógł widzieć siebie z zewnątrz, jak mógłby to zrobić obserwator.
   
   Twój obraz siebie
   
   Oczywiście nie możemy widzieć siebie tak jak inni nas widzą. Ale wygląda na to, że tak własnie robią ludzie z fobia społeczną w swoich umysłach.
   Wielu ludzi lękliwych społecznie ma obrazy ich samych kiedy czują lęk, które pokrywają się z tym jak myślą - albo boją się - że są postrzegani przez innych. Opisują oni obrazy ich samych robiących rzeczy, które ich zdaniem są "nieakceptowane", jak czerwienienie się, drżenie albo jąkanie się. Opisują, że widzą siebie w tych obrazach "z zewnątrz", tak jakby mogli widzieć siebie jak ktoś inny mógłby.
   
   Błędne koło
   
   Im więcej skupiamy się na naszych wewnętrznych doznaniach i tym, co postrzegamy jako nasze wady i słabości, tym bardziej samoświadomi się stajemy i tym samym bardziej zagrażające, niebezpieczne albo ryzykowne wydają się nam sytuacje. To dlatego strzałki pomiędzy samoobserwacją(obiekt interakcji społecznych) - na diagramie w kółku - a postrzeganiem sytuacji społecznej jako zagrażającej powyżej ma dwa kierunki. Skupianie się na wnętrzu czyni ludzi bardziej świadomymi wewnętrznych sygnałów i doznań lęku społecznego, a bycie świadomym tych doświadczeń czyni sytuację bardziej dla nas zagrażającą.
   
   Wzorce myślenia, które szkodzą
   
   Co zauważasz albo na co zwracasz uwagę
   Widzieliśmy już jak ludzie lękliwi społecznie zwracają szczególną uwagę na to jak postrzegają ich inni. W samoobserwacyjnym(samoświadomym) cyklu nie możesz na to nic poradzić; na przykład zauważasz, że wszyscy na ciebie patrzą i nie możesz przestać o tym myśleć.
   
   Automatyczne negatywne myśli
   Na diagramie widzimy, jak są one powiązane z tym, jak widzimy i interpretujemy sytuacje społeczne jako niebezpieczne albo zagrażające nam. Na przykład oczywistą automatyczną negatywną myślą kiedy musisz wystąpić przed grupą ludzi będzie: „Kompletnie nie będę wiedział co powiedzieć”.
   
   Negatywne przekonania i założenia
   Na diagramie widzimy, że są one aktywowane przez daną sytuację. Na przykład, uczucie lęku i niekompetencji w przypadku występu przed grupą ludzi może aktywować nasze przekonanie, że „Jestem inny. Nie pasuje tutaj”.
   
   Te trzy typy myślenia są w centrum modelu Clark’a i Wells’a. Są one także głównym aspektem w problemie fobii społecznej.
   
   
5. Zachowania zabezpieczające oraz objawy somatyczne i poznawcze
   Są jeszcze dwie inne konsekwencje patrzenia na sytuacje społeczne jako zagrażające: zachowania zabezpieczające oraz objawy somatyczne i poznawcze. Są one pokazane w dolnej części diagramu.
   
   Zachowania zabezpieczające
   Naturalną jest potrzeba bezpieczeństwa kiedy czujemy się zlęknieni albo przestraszeni. Może to wyglądać tak, że rozmawiasz tylko z „bezpiecznymi” osobami, albo tylko na „bezpieczne” tematy; przez ukrywanie swojego „prawdziwego” Ja, albo przez unikanie kontaktu wzrokowego. Jest wiele sposobów na zachowanie bezpieczeństwa. Jednak bez względu na to, czy się sprawdzają czy nie, prowadzą cię do wniosku, że bez nich może być jeszcze gorzej.
   Na przykład możesz myśleć, że jeśli nie będziemy tego pilnować(spinać się) ludzie mogą dostrzec, że drżymy, a wtedy pomyślą o nas w negatywny sposób. Albo możesz myśleć, że jeśli powiesz co czujesz/myślisz zamiast siedzieć cicho, możesz okazać jakieś swoje nieakceptowane cechy i odsunąć ludzi od siebie.
   Poczucie, że ryzykujesz sprawia, że chcesz się przed nim zabezpieczyć, jednak kiedy próbujesz pozostać bezpieczny dalej myślisz o sytuacji jako niebezpiecznej. Jedna myśl karmi drugą sprawiając, że problem jest nadal.

[Sosen]

Inne modele poznawcze fobii społecznej(SCHLENKER i LEARY, RAPEE i HEIMBERG)

Do najważniejszych i najbardziej trwałych modeli poznawczych lęku społecznego należy teoria „autoprezentacji, którą sformułowali Schlenker i Leary. Zgodnie z jej założeniami człowiek doświadcza lęku społecznego, kiedy ma: (1) motywację, by wywrzeć wrażenie na innych; (2) wątpliwości czy oda mu się to uczynić. Zanim sformułowano to podejście, wcześniejsze modele poznawcze podkreślały wpływ konkretnych czynników na lęk społeczny. Należy do nich: negatywna samoocena, irracjonalne przekonania o znaczeniu uzyskania akceptacji ze strony innych osób lub zawyżone standardy postępowania społecznego. Te modele nie wyjaśniały jednak, dlaczego wspomniane czynniki powinny wywołać lęk w sytuacjach społecznych. Model autoprezentacji, podkreślający rolę standardów postępowania w odniesieniu do celów interpersonalnych, pozwala bardziej całościowo ująć czynniki leżące u podłożą lęku społecznego.
Kolejną teorię poznawczą fobii społecznej sformułowali Rapee i Heimberg. Kładzie ona w niej nacisk na mechanizmy podobne do wymienionych w modelu Clarka i Wellsa i zakłada, że świadomość obecności świadków realnych lub antycypowanych kontaktów interpersonalnych aktywizuje jednocześnie dwa procesy u osoby cierpiącej na lęk społeczny: po pierwsze, tworzy ona mentalną reprezentację obrazu siebie w oczach obecnych osób(chodzi o to, jak według niej samej postrzegają ją inni); po drugie, dochodzi do nadmiernej alokacji zasobów) uwagi do tej mentalnej reprezentacji, jak również do postrzeganych sygnałów negatywnej oceny w zewnętrznym środowisku społecznym. Cechą wyróżniającą modelu, który zaproponowali Rapee i Heimberg, jest przekonanie danej osoby, że jej uwaga kieruje się na wskazówki w otoczeniu zewnętrznym. Inne teorie podkreślają przede wszystkim rolę nakierowanej na siebie uwagi w tworzeniu i podtrzymywaniu lęku społecznego(poniżej znajduję się omówienie tego zagadnienia), natomiast Rapee i Heimberg przyjmują, że umysłowa reprezentacja własnego zewnętrznego obrazu opiera się na kilku źródłach informacji(obrazy w pamięci długotrwałej z fotografii i odbicia w lustrze, wskazówki interoceptywne i zewnętrzne sprzężenie zwrotne), i że mogą się one zmieniać w trakcie kontaktu społecznego w zależności od tego, które elementy są najważniejsze w danej chwili. Subiektywna natura własnych mentalnych reprezentacji Ja przypisywanych innym osobom sprawia, że łatwo je zniekształcić. Zważywszy, że osoby cierpiące na lęk społeczny charakteryzują się skłonnością do koncentrowania się na potencjalnych oznakach zagrożenia obraz przez nie tworzony będzie zapewne negatywnie zniekształcony.
Rapee i Heimberg nie tylko proponują opisaną powyżej koncepcję „mentalnej reprezentacji własnej osoby”, lecz również twierdzą, że ludzie dokonują osądu standardów zachowań wymaganych przez innych w danej sytuacji społecznej. Najważniejszym aspektem modelu jest dokonane przez jednostkę porównanie mentalnej reprezentacji zachowania wymaganych przez innych. Wynik tego porównania powinien prowadzić jednostkę do sformułowania sądów) na temat prawdopodobieństwa i konsekwencji negatywnej ewaluacji dokonanej przez innych. Im większa rozbieżność między posiadanym przez jednostkę mentalnym obrazem własnego zachowania a obrazem standardów przyjmowanych przez innych, tym większe jest postrzegane prawdopodobieństwo, że jednostka zostanie przez nich negatywnie oceniona. To z kolei zwiększa niepokój o społeczne konsekwencje tej przewidywanej niekorzystnej ewaluacji. Dzięki temu model stanowi bezpośrednie rozszerzenie teorii autoprezentacji. Z kolei przewidywanie negatywnej oceny prowadzi do wywołania behawioralnych, poznawczych i fizjologicznych aspektów) lęku. Autorzy zakładają, że takie przejawy lęku przenikają z powrotem do mentalnej reprezentacji obrazu własnych zachowań, wpływając negatywnie na dalsze kształtowanie się cyklu lękowego. Podobnie jak Clark i Wells, Rapee i Heimberg twierdzą, że do behawioralnych przejawów lęku społecznego można zaliczyć subtelne unikanie(opisany wyżej typ „zachowań zabezpieczających”), które inni mogą zinterpretować jako brak umiejętności społecznych, co może wywołać negatywne sprzężenie zwrotne i dodatkowo przyczynić się do podtrzymania, a nawet pogłębienia lęku.

Podsumowanie najważniejszych cech współczesnych modeli poznawczych fobii społecznej

Z przeglądu współczesnych teorii poznawczych dotyczących fobii społecznej wynika, że z rozwojem i podtrzymaniem lęku w sytuacjach społecznych wiąże się kilka podstawowych cech. Po pierwsze, powszechnym elementem aktualnych konceptualizacji fobii społecznej jest koncepcja, że w przewidywanych czy faktycznych sytuacjach interpersonalnych osoby cierpiące na lęk społeczny tworzą negatywnie zniekształcone wyobrażenie, które w ich przekonaniu mają na ich temat inni ludzie. Po drugie, modele poznawcze zakładają zazwyczaj, że osoby takie wybiórczo kierują uwagę na pojęcia niebezpieczeństwa czy zagrożenia w sytuacji społecznej. Przyjmuje się, że to zniekształcenie uwagi przejawia się zwłaszcza w nadmiernej koncentracji na sobie, ponieważ osoby cierpiące a lęki społeczne bardzo uważnie obserwują te aspekty Ja, które mogą utrudniać zachowanie społeczne, a tym samym wywoływać negatywną ocenę. Kwestia, czy ta wybiórcza alokacja uwagi odnosi się także do płynących z zewnątrz wskazówek zagrożenia w sytuacji społecznej, jak proponują Rapee i Heimberg w swoim modelu, wciąż jest nierozwiązana, przy czym niektórzy autorzy(np. Clark, Wells) twierdzą, że lęk społeczny można opisać jako ogólne zniekształcenie przetwarzania sygnałów płynących z zewnętrznego środowiska społecznego. Trzecią ważną cechą uznawanych obecnie modeli poznawczych jest koncepcja, że fobia społeczna wiąże się z rozbieżnością między standardami, które w przekonaniu danej osoby należy koniecznie spełniać, by jej zachowanie społeczne uzyskało akceptację ze strony innych osób, a własną postrzeganą umiejętnością spełniania tych standardów. W efekcie prowadzi to do wzrostu przewidywanego prawdopodobieństwa negatywnej ewaluacji przez innych. Po czwarte, zakłada się, że lęk społeczny wiąże się silną motywacją, by swoim zachowaniem społecznym wywołać korzystną ocenę ze strony innych, co z definicji oznacza przypisywanie nadmiernej wagi negatywnej ocenie przez innych. Wreszcie teorie poznawcze przyjmują, że lęk społeczny staje się negatywnym samonapędzającym cyklem, w którym objawy fizjologiczne, poznawcze i behawioralne są przetwarzane w pierwszym rzędzie i interpretowane jako dalsze wskazówki nieodpowiedniego zachowania społecznego, przyczyniając się tym samym do podtrzymania lub pogłębienia lęku w sytuacjach społecznych. Ponadto uważa się, że podtrzymanie tego cyklu wynika z faktu, iż omawiane tutaj mechanizmy przetwarzania informacji są chronione przez behawioralne przejawy lęku społecznego. Poniżej omawiamy empiryczne dowody potwierdzające każdy z wymienionych elementów poznawczych teorii lęku społecznego.

Dowody empiryczne

Mentalna reprezentacja Ja

Liczne badania przeprowadzone w ostatnich latach dowodzą, że ludzie cierpiący na fobię społeczną kształtują wyobrażenie lub obraz samych siebie zgodnie z ich przekonaniem o tym, jak postrzegają ich inni w sytuacjach społecznych. Na przykład Hackmann i in. dowiedli, że osoby cierpiące na fobię społeczną, poproszone o retrospektywną ocenę wywołujących lęk sytuacji społecznych, wspominały o większej częstotliwości przypominanych wyobrażeń niż osoby z grupy kontrolnej i postrzegały te obrazy odmiennie niż te osoby. Ustalono, że cierpiący na fobię społeczną znacznie częściej wspominali o przyjęciu „perspektywy obserwatora”(co oznacza przyglądanie się sobie jakby z zewnętrznego punktu widzenia) niż osoby z grupy kontrolnej, które wykazywały skłonność do oglądu raczej z „perspektywy aktora”(jakby same rozglądały się wokół i ich wzrok był skierowany na zewnątrz). Podobne badania przeprowadzili Wells i Papageorgiu, którzy dowiedli, że osoby cierpiące na fobię społeczną podawały, iż w wywołujących lęk sytuacjach społecznych znacznie częściej dopatrują się wyobrażeń z perspektywy obserwatora niż osoby cierpiące na fobię na punkcie zranienia i zastrzyku, agorafobię oraz osoby ze zdrowej grupy kontrolnej. Poza tym z badań wynika, że u ludzi cierpiących na fobię społeczną skłonność, by w sytuacjach społecznych przyjmować perspektywę obserwatora, przejawia się niemal wyłącznie w sytuacjach społecznych, zaś z dwóch przeprowadzonych projektów badawczych wynika, że osoby cierpiące na fobię społeczną cechuje skłonność, by – podobnie jak osoby ze zdrowej grupy kontrolnej – w sytuacjach neutralnych(niespołecznych) dopatrywać się wyobrażeń z „perspektywy aktora”.
Badania treści wyobrażeń, jakie według osób z fobią społeczną inni mają na ich temat, potwierdzają założenia, że takie wyobrażenia są negatywnie zniekształcone. Na przykład Hackmann i in. stwierdzili, że w porównaniu z osobami ze zdrowej grupy kontrolnej osoby cierpiące na fobię społeczną w czasie wywołujących lęk interakcji społecznych doświadczają wyobrażeń i impresji o bardziej negatywnym charakterze. Liczne badania wykazały ponadto, że niezależni obserwatorzy oceniają zachowanie ludzi nękanych fobią społeczną w sytuacjach społecznych znacznie bardziej pozytywnie, niż czynią to sami zainteresowani, a skłonność do istotnego zaniżania oceny zachowania odróżnia pacjentów z fobią społeczną od uczestników z grup kontrolnych obejmujących osoby bez zaburzeń i osoby z innymi zaburzeniami lękowymi. Z zebranych danych wynika, że w porównaniu z oceną osób trzecich cierpiący na lęk społeczny zbyt nisko oceniają własną atrakcyjność fizyczną, a ich ocena poznawcza własnych cech jest bardziej negatywna niż samoocena osób u których nie występuje lęk społeczny. Oznacza to, że leżący u podłoża zaburzenia ogólny negatywny obraz własnej osoby może wpłynąć na niekorzystne percepcje związane z przekonaniem pacjentów o tym, jak są oni postrzegani przez innych. Podsumowując, przeprowadzone badania potwierdzają tezę, iż ważnym czynnikiem fobii społecznej mogą być zniekształcone negatywne reprezentacje tego, jak się jest postrzeganym przez innych.

Uwaga

Wzrasta liczna dowodów na to, że lęk społeczny wiąże się z nieprzystosowawczymi procesami kontroli uwagi. Dane empiryczne wskazują, że koncentracja uwagi na własnym Ja może się okazać ważnym czynnikiem lęku społecznego. Na przykład wiele badań wykazało, że wyższe wyniki uzyskane w samoocenie uwagi skupionej na Ja podczas interakcji społecznych wiążą się z bardziej negatywnymi zniekształceniami w samoocenie zachowania, w porównaniu z oceną obserwatora, jak również ze wzrostem poziomu lęku społecznego. Z badań wynika też, że cecha lęku społecznego koreluje pozytywnie z brakiem pewności siebie i zakłopotaniem w sytuacjach społecznych(postrzeganiem siebie jako obiektu społecznego) oraz że osoby cierpiące na fobię społeczną uzyskują istotnie wyższe wyniki w pomiarach niepewności w sytuacjach publicznych niż pacjenci z innymi zaburzeniami czy osoby zdrowe. Dowody dotyczące relacji między lękiem społecznym a osobistym poczuciem niepewności i zakłopotania(ogólnym stopniem uświadomienia sobie własnych wewnętrznych myśli i odczuć) nie są jednoznaczne, co może sugerować, że ten konstrukty pełni mniej istotną rolę rozumieniu fobii społecznej. Ponadto mimo iż z wielu badań wynika, że afekt negatywny w ogóle może wywoływać stan koncentracji na Ja, empirycznie udowodniono wpływ nadmiernej koncentracji uwagi na sobie na wzrost objawów lęku społecznego. Zgodnie z omówionymi wcześniej teoriami lęku społecznego pierwotny mechanizm, z powodu którego wzrost uwagi nakierowanej na własną osobę może wywołać wzrost lęku w sytuacjach społecznych, sprowadza się do nasilenia koncentracji na negatywnej mentalnej reprezentacji własnego Ja w oczach innych osób, przyczyniając się w ten sposób do negatywnej oceny własnego zachowania i wzrostu postrzeganego prawdopodobieństwa, że nie zdoła się spełnić standardów, które zdaniem ulegającej lękowi osoby wyznaczają inni ludzie. Podwyższone skupienie uwagi skoncentrowanej na Ja może się także przyczynić do wzmocnienia negatywnych mentalnych reprezentacji zachowania, a w efekcie do zwiększenia lęku z powodu zredukowanych zasobów uwagi pozwalających uzyskać informacje niezbędne do prawidłowego wykonania zadania, tym samym wywołując rzeczywiste deficyty zachowania. Hipotezy te znajdują potwierdzenie w badaniach, z których wynika, że wzrost uwagi skoncentrowanej na sobie przyczynia się do nasilenia negatywnych i redukcji pozytywnych myśli związanych z interakcjami społecznymi, a także że wzrost uwagi skierowane na sobie może w niektórych przypadkach prowadzić do deficytów zachowania w sytuacjach oceny. W sumie wyniki te są zgodne z koncepcją, że alokacja zasobów uwagi na sobie, zwłaszcza gdy dana osoba jest przekonana o tym, że stanowi przedmiot obserwacji innych ludzi, pełni rolę ważnego czynnika w podtrzymaniu lęku społecznego.
Jak zauważono wcześniej, wciąż nie znaleziono odpowiedzi na pytanie, czy w wypadku osób cierpiących na lęk społeczny wzrostowi uwagi skupionej na sobie towarzyszy nadmierne monitorowanie sygnałów zagrożenia w zewnętrznym środowisku społecznym, czy też raczej globalne upośledzenie przetwarzanych bodźców środowiskowych. Aby uzyskać odpowiedź na to pytanie, zastosowano wiele paradygmatów badawczych, Jednym z nich jest zmodyfikowany test Stroopa, w którym uczestnikom eksperymentu najpierw pokazuje się słowa wydrukowane czcionką w różnych kolorach, a następnie prosi się o jak najszybsze podanie koloru danego słowa, przy jednoczesnym pominięciu jego znaczenia. Zazwyczaj przyjmuje się, że wydłużenie czasu potrzebnego na wymienienie koloru czcionki odzwierciedla większą trudność związaną z odwróceniem uwagi od semantycznej treści słowa. W kilku badaniach wykorzystujących tę metodologię udowodniono, że w porównaniu ze zdrowymi osobami z grupy kontrolnej i pacjentami z napadami paniki, u osób cierpiących na fobię społeczną dochodzi do większej interferencji w wypadku nazywania kolorów słów odnoszących się do zagrożenia społeczno–ewaluatywnego (np. dureń), w porównaniu ze słowami odnoszącymi Siudo zagrożenia fizycznego lub do pojęć neutralnych. Porównywalne wyniki uzyskali Asmundson i Stein posługujących się zadaniem na szybką detekcję punktu. Na ekranie komputerowym przez bardzo krótki moment (500 ms) wyświetlano parami neutralne słowa i słowa odnoszące się do fizycznego albo społecznego zagrożenia. Następnie w miejscu jednego ze słów wyświetlono kropkę(punkt). Uczestnicy eksperyment mieli za zadanie odczytać to słowo, które pokazano w górnej części ekranu, a później mieli jak najszybciej zareagować na kropkę przez naciśnięcie przycisku. Kiedy uwagę uczestników eksperymentu najpierw kierowano na słowa(musieli je przeczytać na głos), osoby cierpiące na fobię społeczną szybciej reagowały na kropkę pojawiającą się po słowach odnoszących się do zagrożenia społecznego niż po słowach oznaczających zagrożenie fizyczne lub po wyrazach neutralnych. U osób ze zdrowej grupy kontrolnej żaden z trzech różnych bodźców nie spowodował opóźnienia czasu odpowiedzi. Wyniki te w połączeniu ze wspomnianymi wcześniej dowodami, uzyskanymi dzięki zmodyfikowanemu testowi Stroopa, interpretowano najczęściej jako wskaźnik tego, że osoby cierpiące na fobię społeczną poświęcają więcej zasobów uwagi informacjom związanym ze społecznym zagrożeniem niż ludzie bez tego zaburzenia.
Z najnowszych badań wynika jednak, że taka interpretacja powyższych wyników nie jest ostateczna; podważa się zwłaszcza interpretację takich badań, jak cytowane wcześniej, ponieważ zagrożenie społeczne przedstawiono w nich w postaci bodźców werbalnych, a nie bardziej adekwatnych bodźców związanych z oceną społeczną, jak na przykład wyraz twarzy. Jak twierdzą Clark i Wells, być może tendencyjność uwagi cechująca osoby cierpiące na lęk społeczny w kierunku słów wyrażających zagrożenie społeczne odzwierciedla nadmierną koncentrację na myślach związanych z negatywną samooceną, nie zaś nadmierną czujności wobec niosących potencjalne zagrożenie wskazówek obecnych w zewnętrznym środowisku społecznym. Eksperymenty uwzględniające bardziej realistyczne bodźce zagrożenia społecznego, przeprowadzone w celu zbadania uwagi poświęcanej sygnałom zewnętrznym przez osoby z zespołem lęku społecznego, przyniosły sprzeczne wyniki. Na przykład jedno z badań sprawdzające czas reakcji w zadaniu na szybką detekcję punktu, w którym kropki pojawiały się po zdjęciach twarzy wyrażających różne emocje, nie ujawniło różnic między osobami o wysokim i niskim poziomie lęku społecznego przy zmianie nacechowanego emocjami wyrazu twarzy(szczęśliwego lub agresywnego) na neutralny. W innym eksperymencie udowodniono natomiast, że osoby o wysokim poziomie lęku przed negatywną oceną faktycznie przenosiły uwagę z twarzy o negatywnym wyrazie na twarze neutralne, podczas gdy u osób o niskim poziomie strachu przed negatywną oceną nie zanotowano takiej skłonności. Podobne badania przeprowadzone niedawno przez zespół Mansella sugerują, że źródłem rozbieżności wyników może być istotna różnica metodologiczna: w przeciwieństwie do pierwszych badań drugim eksperymencie poczucie zagrożenia związanego z oceną w sytuacji społecznej sprawiło, że wzbudzenie lęku nastąpiło jeszcze przed rozpoczęciem zadania. W eksperymencie Mansella i współpracowników, również polegającym na wyświetlaniu kropek po zdjęciach twarzy, u osób z wysokim poziomem lęku społecznego – w porównaniu z osobami o jego niskim poziomie – stwierdzono zniekształcenie uwagi polegające na odwracaniu uwagi od twarzy wyrażających pozytywne albo negatywne emocje, mimo że taki efekt uzyskiwano tylko wtedy, kiedy u badanych następowała indukcja lęku na skutek informacji, że będą musieli zabrać publicznie głos. Biorąc pod uwagę wstępne rezultaty innych badań, z których wynika, że osoby z zespołem lęku społecznego może cechować automatyczna nadmierna czujność wobec informacji niosących zagrożenie społeczne. Przy krótkiej ekspozycji bodźców, po której następuje strategiczne unikanie takich informacji przez dłuższy czas uzyskanie ostatecznych dowodów świadczących o mniejszej koncentracji uwagi skierowanej na zewnętrzne sygnały w sytuacjach oceny społecznej u osób z zespołem lęku społecznego wymaga przeprowadzenia badań z zastosowaniem krótszych prezentacji bodźców niż w badaniach opisanych wcześniej.
Nie jest wprawdzie jasne, czy lęk społeczny cechuje spontaniczna alokacja zasobów uwagi do zewnętrznych wskazówek zagrożenia, jednak badania wskazują, że kiedy uwaga osób cierpiących na fobię społeczną zostaje skierowana na konkretne reakcje innych ludzi, prawdopodobne jest, że zostanie skierowana na wykrywanie negatywnych sygnałów związanych z oceną. W tych badaniach poproszono uczestników, by zabrali głos w obecności kilku osób i wskazali, kiedy wyczuli pozytywne lub negatywne reakcje publiczności. Wyniki dowiodły, że osoby z wysokim poziomem lęku społecznego wyczuwały znacząco więcej negatywnych i znacząco mniej pozytywnych reakcji niż osoby o niskim poziomie lęku społecznego. Z badań, które przeprowadzili Veljaca i Rapee, oraz innych eksperymentów wynika, że w porównaniu z osobami bez tego zaburzenia lub pacjentami z innymi zaburzeniami lękowymi osoby z zespołem lęku społecznego cechuje skłonność do bardziej negatywnej interpretacji informacji społecznej. Można więc stwierdzić, że uzyskane dotychczas wyniki potwierdzają hipotezę, iż lęk społeczny może się wiązać z dysfunkcjonalnym przetwarzaniem informacji odnoszących się do środowiska zewnętrznego.

Rozbieżność między zachowaniem a standardami i szacowanie prawdopodobieństwa negatywnej oceny przez innych

Jak stwierdzono wcześniej, główną cechą wielu modeli poznawczych lęku społecznego jest założenie, że nasilenie lęku doświadczanego w sytuacji społecznej jest wprost proporcjonalna do stopnia, w którym jednostki postrzegają, że ich faktyczne czy antycypowane zachowanie nie spełnia standardów zachowania, które są według nich niezbędne, by wywrzeć odpowiednie wrażenie na innych. Zakłada się więc, że lęk pojawia się, gdy dana osoba jest przekonana, że nie będzie w stanie spełnić oczekiwań stawianych jej przez innych ludzi w sytuacjach społecznych. Dowody na poparcie tej tezy można znaleźć między innymi w badaniach, które przeprowadzili Baumgardner i Brownlee. Wykryli oni w niewyselekcjonowanej próbie, że poziom lęku badanych osób jest wyższym, kiedy są przekonani, że inni ludzie mają wobec nich wysokie oczekiwania i będą ich oceniać w sytuacji społecznej, niż wtedy gdy są przekonani o niskich oczekiwaniach otoczenia. Różnica ta utrzymuje się tylko wówczas, gdy badani nie są przekonani o swojej zdolności do spełnienia wysokich oczekiwań. Również Maddux i in. dowiedli, że lęk społeczny koreluje pozytywnie z pomiarem niepewności jednostek, dotyczącej ich zdolności do pewnych specyficznych zachowań interpersonalnych wymaganych w problematycznych sytuacjach społecznych. Podobne wyniki dały badania porównujące populację kliniczną i subkliniczną cierpiącą na lęk społeczny ze zdrową grupą kontrolną. Dokonane przez osoby z fobią społeczną oceny standardów, których przestrzegania w sytuacjach społecznych oczekują od nich inni, znacząco przewyższają ich ocenę własnych potencjalnych zachowań w tych sytuacjach, podczas gdy członkowie ze zdrowej grupy kontrolnej są przekonani, że ich potencjalne zachowania społeczne spełniają oczekiwania innych. Koncepcję że najważniejszym czynnikiem leżącym u podłoża lęku społecznego jest postrzegana nieumiejętność spełniania norm zachowania wyznaczanych przez innych ludzi, nie zaś własnych standardów, potwierdzają dane, że ocena własnych umiejętności społecznych przez osoby z zespołem lęku społecznego nie różni się istotnie od ich oceny osobistych norm zachowania.
Badania dowodzą, że w wypadku osób z zespołem lęku społecznego przyczyną postrzeganej rozbieżności między umiejętnością zachowania się w sytuacjach społecznych a normami wyznaczanymi przez innych ludzi może być przede wszystkim negatywna samoocena własnych kompetencji, a nie zawyżone szacunki oczekiwań innych ludzi wobec danej osoby. Na przykład kilka badań, że w porównaniu z osobami ze zdrowej grupy kontrolnej oceny osobistych umiejętności społecznych są istotnie niższe w populacji cierpiącej a lęk społeczny, natomiast obie grupy nie różnią się pod względem oczekiwań dotyczących standardów zachowania ze strony innych ludzi w interakcji społecznej. Jednak bez względu na te wyniki, istnieje możliwość, że przeszacowanie cudzych standardów zachowania społecznego może się przyczynić do lęku w podgrupie osób z fobią społeczną. Warto także zauważyć, że pozytywne reakcje ze strony innych podczas interakcji społecznych nie wpływają na ocenę własnych umiejętności społecznych u ludzi z zespołem lęku społecznego, lecz w czasie kolejnych interakcji są interpretowane jako wskazówka, że inni na pewno postawią im wyższe wymagania w przyszłości. Ponieważ wpływa to na wzrost postrzeganej rozbieżności między umiejętnością zachowania się a oczekiwaniami innych, nie budzą zdziwienia dowody potwierdzające tezę, że jeśli osoby z lękiem społecznym uważają, iż inni ludzie stawiają im wysokie wymagania, to oczekując kolejnych ocen własnego zachowania społecznego, już na początku interakcji społecznych mogą podjąć świadome próby obniżenia tych oczekiwań.
Można założyć, że postrzegany brak umiejętności wywarcia w sytuacjach społecznych wrażenia zgodnego z normami zachowania wyznaczanymi przez innych może się przyczynić do pogłębiania lęku społecznego. Ponieważ u ludzi cierpiących na to zaburzenie prowadzi do nasilenia przekona o prawdopodobieństwie negatywnej oceny przez innych. Istnieją badania wykazujące, że ludzie z lękiem społecznym są skłonni dopatrywać się wyższego prawdopodobieństwa wystąpienia negatywnych wydarzeń społecznych niż osoby ze zdrowej grupy kontrolnej, natomiast obie grupy podobnie oceniają prawdopodobieństwo negatywnych wydarzeń niezwiązanych z sytuacji społeczną. Poza tym Smari i in. odkryli znaczącą negatywną korelację między oceną własnych umiejętności społecznych a oczekiwaniem negatywnych wydarzeń społecznych. Jest ona zbieżna z koncepcją, że negatywne sądy na temat własnych umiejętności społecznych mogą przynajmniej częściowo wytłumaczyć cechujący osoby z lękiem społecznym wzrost przekonań o prawdopodobieństwie negatywnych skutków społecznych.

Oceny poznawcze dotyczące konsekwencji negatywnego oceniania przez innych

U podstaw modeli poznawczych lęku poręcznego leży założenie, że wysokie oceny prawdopodobieństwa, iż inni ocenią nas negatywnie, wywołują lęk w relacjach społecznych tylko wtedy, kiedy towarzyszy im silna potrzeba wywarcia korzystnego wrażenia na innych. Dlatego też zakłada się, że osoby z lękiem społecznym przywiązują dużą wagę do pozytywnej ewaluacji przez innych(przynajmniej do uniknięcia negatywnej ewaluacji). Przeprowadzone badania wielokrotnie udowodniły silne pozytywne związki między lękiem społecznym a obawą przed negatywną oceną; udowodniono także, że zmniejszenie obaw przed negatywną ewaluacją jest głównym czynnikiem umożliwiającym poprawę w terapii fobii społecznej. Badania wykazały również, że lęk społeczny jest wprost proporcjonalny do oceny kosztów negatywnych zdarzeń(stopnia, w którym uznaje się te wydarzenia za awersyjne), a osoby z fobią społeczną istotnie wyżej oceniają koszty wystąpienia negatywnych wydarzeń społecznych niż osoby zdrowe z grupy kontrolnej. Ten typ zniekształcenia osądu nie ma zastosowania do zdarzeń niezwiązanych z sytuacją społeczną. Ponadto Foa i in. dowiedli, że zmniejszenie lęku społecznego po terapii następuje dzięki redukcji szacunków owych kosztów, a nie prawdopodobieństwa wystąpienia negatywnych wydarzeń społecznych, co dodatkowo potwierdza tezę, że zniekształcenia osądu w odniesieniu do konsekwencji negatywnych wydarzeń społecznych odgrywają zasadniczą rolę w zrozumieniu fobii społecznej.
Mimo rozpowszechnionego przekonania, iż lęk przed negatywną oceną zajmuje centralne miejsce w zrozumieniu fobii społecznej, wciąż nie ma odpowiedzi na pytanie, dlaczego osoby cierpiące na to zaburzenie przywiązują większą gawędo ocen dokonywanych przez innych ludzi. Przeprowadzono bardzo niewiele eksperymentów badających czynniki odpowiedzialne za cechującą osoby z lękiem społecznym skłonność do nadawania nadmiernej wartości negatywnej ocenie ze strony innych. Brak również badań poświęconych specyficznej naturze konsekwencji przypisywanych przez te osoby negatywnej ewaluacji. Istniejące obecnie dowody dotyczące znaczenia przypisywanego negatywnej ewaluacji pozwalają jednak stwierdzić, że osoby cierpiące na lęk społeczny cechuje skłonność do interpretacji negatywnych zdarzeń społecznych w katastroficzny sposób. W niedawno przeprowadzonych badaniach porównano osoby z fobią społeczną ze zdrową grupą kontrolną i z pacjentami z innymi zaburzeniami lękowymi pod względem interpretacji umiarkowanie negatywnych wydarzeń społecznych(np. „Przez chwilę kimś rozmawiałeś; widać wyraźnie, że twój rozmówca w ogóle nie był zainteresowany tym, co mówiłeś”). Uzyskane wyniki dowodzą, że pacjenci z fobią społeczną zdecydowanie częściej niż osoby z innych grup zinterpretują takie zdarzenie jako oznakę negatywnej autocharakterystyki(np. „Byłem nudny”) i/lub informację o przykrych konsekwencjach na przyszłość(np. „Stracę wszystkich przyjaciół”). Te wyniki są zgodne z danymi uzyskanymi w badaniach atrybucyjnych, z których wynika, że lęk społeczny wiąże się z odwróceniem podstawowego błędu atrybucyjnego – „zniekształcenia na swoją korzyść” pod kątem sposobu, w jaki dane osoby tłumaczą sukces lub niepowodzenie, do których dochodzi w różnych sytuacjach. O ile osoby bez fobii społecznej wykazują skłonność, by wyjaśnić sukces własnymi cechami wewnętrznymi, a odpowiedzialność za porażkę zrzucać na czynniki zewnętrzne, o tyle osoby cierpiące na lęk społeczny charakteryzuje odwrotny wzorzec atrybucji. Należy jednak zauważyć, że styl atrybucji osób z lękiem społecznym jest tak bardzo związany z innymi formami psychopatologii(najsilniej z depresją), że trudno określić stopień, w jakim dokonywanie przez osoby z fobią społeczną interpretacje negatywnej ewaluacji ze strony innych są specyficzne dla tego akurat zaburzenia.
Brak badań sprawia, że wciąż trudno precyzyjnie określić czynniki mogące wpłynąć na skłonność osób z zespołem lęku społecznego do przeceniania kosztów negatywnej ewaluacji przez innych. W literaturze istnieją jednak udokumentowane dane, które mogą się okazać przydatne; z jednego eksperymentu wynika na przykład, że ludzi w ogóle, bez względu na gotowość do reagowania lękiem społecznym, charakteryzuje skłonność do doświadczania lęku w społeczno-ewaluatywnych sytuacjach, w których uczestniczą inne osoby postrzegane jako atrakcyjne, kompetentne czy dysponujące władzą. Dzieje się tak zapewne z dwóch zasadniczych powodów: (1) ponieważ ludzie w ogóle przywiązują większą wagę do ewaluacji przez jednostki o wysokim statusie i postrzegają je jako czynnik sprawczy zarówno pozytywnych, jak i negatywnych skutków, co prowadzi do zwiększenia motywacji wywarcia pozytywnego wrażenia na takich osobach; (2) ponieważ osoby cieszące się wysokim statusem można postrzegać jako ludzi wyznaczających wyższy poziom zachowania społecznego, a w efekcie traci się wiarę w możliwość wywarcia na nich pozytywnego wrażenia. Inaczej mówiąc, oszacowanie zarówno kosztów, jak i prawdopodobieństwa negatywnego oceniania przez innych powinno wzrastać wraz ze wzrostem postrzeganego statusu innych osób uczestniczących w sytuacji społecznej. Pytanie wynikające z tego odkrycia brzmi: czy osoby z wysokim poziomem lęku społecznego wykazują większą niż osoby bez tego zaburzenia skłonność, by bardziej skupiać się na tych atrybutach innych ludzi(zwłaszcza osób, które potencjalnie dokonują ewaluacji), które wskazują na ich wiedzę, doświadczenie lub władzę społeczną? Biorąc pod uwagę wspomniane dowody potwierdzające tezę, że osoby z zespołem lęku społecznego nie różnią się od osób bez tego zaburzenia pod względem osądu dotyczącego wyznaczanych przez innych ludzi norm zachowania, można przyjąć, że takie zniekształcenie przetwarzania informacji w odniesieniu do innych może doprowadzić do przeceniania kosztów negatywnej ewaluacji. Istnieją dowody, z których wynika, iż w porównaniu z osobami bez fobii społecznej pacjenci z lękiem społecznym mogą dokonywać bardziej pozytywnej oceny poznawczej innych ludzi w sytuacjach społecznych i wykazują skłonność do skupiania się przede wszystkim na tych spośród obecnych, którzy cieszą się wysokim statusem. Zważywszy jednak, że inne badania nie wykazały żadnej różnicy między osobami z fobią społeczną a niekliniczną grupą kontrolną pod względem oceny poznawczej ze strony innych ludzi, istnieje prawdopodobieństwo, że to poziom postrzeganej rozbieżności między własnym a cudzym statusem czy wiedzą i doświadczeniem jest ważnym czynnikiem odpowiedzialnym za skłonność osób z zespołem lęku społecznego do przeszacowywania kosztów negatywnej oceny. Tak więc jeśli osoby z fobią społeczną częściej niż ludzie bez tego zaburzenia uznają opinię innych za trafniejszą lub ważniejszą od własnej, mogą się okazać bardziej podatni na interpretację negatywnej oceny przez innych jako „prawdziwej” czy „prawidłowej” oceny ich Ja, a tym samym na wpisanie takich awersyjnych informacji do pojęcia własnego Ja. I podobnie w porównaniu z osobami bez fobii społecznej, jeśli osoby z fobią społeczną częściej przypisują innym ludziom większy wpływ pozytywny i negatywny, niż mają oni sami, w rezultacie mogą uznać, że negatywna ocena dokonana przez innych doprowadzi do bardziej niekorzystnych następstw w przyszłości, ponieważ korzystne wyniki trudniej będzie uzyskać, a skutki niepożądane okażą się bardziej prawdopodobne. Badania przy użyciu Skali Umiejscowienia Kontroli Levensona wykazały, że osoby z fobią społeczną charakteryzują się większą skłonnością do przypisywania kontroli nad wydarzeniami nie wewnętrznym zasobom, lecz „potężnym innym”, niż to ma miejsce w przypadku osób bez tego zaburzenia. Nie udowodniono dotychczas przydatności tych danych w szacowaniu kosztów negatywnej ewaluacji w wypadku osób z fobią społeczną.

Objawy lęku społecznego

Zazwyczaj przyjmuje się, że u podłoża lęku w sytuacjach społecznych może leżeć negatywna ocena dokonywana przez innych, która może prowadzić do poważnych następstw. Jak wcześniej zauważono, lęk składa się z elementów poznawczych(np. negatywnych myśli na temat własnego zachowania), subtelnego unikania czy też „zachowań zabezpieczających”(np. unikania kontaktu wzrokowego z innymi) i objawami fizjologicznych /afektywnych(np. czerwienienie się, drżenia, pocenia, zwiększonej częstości akcji serca, subiektywnego odczucia dyskomfortu), które podtrzymują i potencjalnie pogłębiają lęk w sytuacjach społecznych, służąc jako dalsze bezpośrednie lub pośrednie źródła negatywnego wpływu na umysłową reprezentację obrazu przekazywanego innym ludziom.
Samonapędzającą naturę lęku społecznego potwierdzają badania nad wpływem doznań fizjologicznych i „zachowań zabezpieczających” na negatywny obraz samego siebie i ocenę poznawczą niebezpieczeństwa w sytuacjach społecznych. Na przykład Anrtz i in. dowiedli, że na osoby z fobią społeczną(podobnie jak na pacjentów z innymi zaburzeniami lękowymi) oddziałują obiektywne informacje dotyczące zagrożenia oraz informacje odnoszące się do osobistej reakcji na lęk podczas oceny zagrożenia związanego z sytuacją, natomiast na osoby z grupy kontrolnej wywierają wpływ jedynie informacje dotyczące obiektywnego zagrożenia. Poza tym McEwan i Devins wykazali, że w odróżnieniu od osób o niskim poziomie lęku społecznego osoby o wysokim poziomie tego lęku, u których wystąpiły wzmożone objawy somatyczne*, przypisywały zawyżoną wartość behawioralnym oznakom lęku, kiedy samoocenę porównywano z ocenami podmiotów dokonanymi przez osoby postronne. W niedawno przeprowadzonych badaniach ustalono, że kobiety o wysokim poziomie lęku przed czerwienieniem się podawały wyższe oceny intensywności zaczerwienienia pod wpływem stresora społecznego niż kobiety nie obawiające się własnego rumieńca, mimo iż między tymi grupami nie wystąpiły żadne różnice w fizjologicznych pomiarach czerwienienia się(zabarwienie i temperatura policzków) czy ogólnego poziomu wzbudzenia(przewodnictwo skórne). Mansella i Clark podali, że wzrost postrzeganych doznań cielesnych podczas przemawiania wiązał się z bardziej negatywną samooceną wyglądu w wypadku osób o wysokim poziomie lęku społecznego, lecz nie u osób o niskim poziomie lęku. Percepcje doznań cielesnych nie wiązały się istotnie z oceną wyglądu dokonaną przez obserwatorów w odniesieniu do obu grup. W sumie wyniki te okazały się zbieżne z założeniem, że osoby z zespołem lęku społecznego przeszacowują stopień, w jakim doznania cielesne są zauważalne dla innych, a tym samym ich ocena poznawcza takich doznań staje się kolejnym źródłem zagrożenia dla efektywnego funkcjonowania społecznego.
Istnieją również dowody na potwierdzenie tezy, że zabezpieczające zachowania mogą wpływać na efektywne funkcjonowanie społeczne, a w rezultacie wywoływać mniej pozytywne reakcje ze strony innych. Mimo że badania sprawdzające, czy osoby z lękiem społecznym radzą sobie w sytuacjach społecznych mniej sprawnie niż osoby bez tego zaburzenia nie dały jednoznacznych rozstrzygnięć, istnieją dowody, że lęk społeczny wiąże się z „zabezpieczającym” stylem autoprezentacji w sytuacjach ocenianych jako źródło zagrożenia. Styl ten charakteryzuje się zachowaniem mającym na celu unikanie społeczne dezaprobaty(np. opisane wcześniej zachowania typy subtelne unikanie czy „zachowania zabezpieczające”), sprzeczne z charakterystycznym dla osób bez lęku stylem „ekspansywnej” autoprezentacji, w którym aktywnie walczy się o akceptację. Alden i Bieling twierdzą, że takie bezpieczne zachowania adaptują strategicznie osoby z lękiem społecznym wówczas, gdy uznają, że sytuacja niesie ze sobą zagrożenie, a nie po prostu z powodu deficytu umiejętności społecznych czy zahamowań na tle lękowym.

* Ewentualnie: opisywały własne behawioralne oznaki lęku w sposób zawyżony w porównaniu do oszacowania tych oznak dokonanych przez obserwujące je osoby postronne
Z zebranych dowodów wynika również, że takie zachowania mogą faktycznie prowokować u innych negatywne reakcje, co z kolei może negatywnie wpłynąć na ocenę własnej skuteczności w kontaktach z innymi, dokonywaną przez osoby z lękiem, a tym samym przyczynić się do podtrzymania w nich lęku społecznego.

Dodatkowe czynniki poznawcze w lęku społecznym

Do dodatkowych czynników pełniących ważną rolę w obowiązujących obecnie modelach poznawczych fobii społecznej zalicza się przetwarzanie prognozujące i postfaktyczne. Rapee i Heimberg sugerują na przykład, że procesy generujące i podtrzymujące lęk w sytuacjach społecznych mogą wystąpić również w chwili antycypacji przyszłych wydarzeń, a także podczas retrospektywnych refleksji nad minionymi sytuacjami. Clark i Wells proponują model, który zakłada, że antycypujący dane zdarzenie społeczne, osoby z fobią społeczną zazwyczaj wybiórczo przypominają sobie negatywne obrazy dotyczące ich własnych wcześniejszych zachowań społecznych, co przyczynia się do niekorzystnych przewidywań na temat skutków społecznych kolejnego zdarzenia. Mansella i Clark przeprowadzili niedawno badania, które pozwoliły im udowodnić, że osoby z zespołem lęku społecznego wybiórczo odtwarzają i rozpamiętują negatywne informacje dotyczące ich przekonań o tym, jak są postrzegane przez innych. Naukowcy przebadali wpływ zagrożenia społecznego(np. antycypacje wystąpienia publicznego) na zapamiętywanie słów zakodowanych przed wzbudzeniem lęku. Zapamiętywane słowa miały charakter samoopisu(odnoszące się do Ja) albo charakter deskryptywny, opisujący przekonania badanych dotyczące sposobu, w jaki są postrzegani przez innych(publiczne oceny), lub też deskryptywny, opisujący ich sąsiada(odnoszące się do innego). Okazało się, że osoby z fobią społeczną przywoływały mniej pozytywnych przymiotników niż osoby z grupy kontrolnej jedynie w wypadku sów zakodowanych w warunkach odnoszących się do oceny w oczach innych i tylko wtedy, gdy obie grupy antycypowały konieczność wypowiedzi publicznej. Jednak w kolejnych badaniach Mellings i Alden dowiedli, że nie ma różnicy między uzyskaniem informacji na temat konkretnego minionego zdarzenia społecznego przez osoby z fobią społeczną, antycypujące kolejną interakcję, i przez osoby bez tego zaburzenia. Te ostatnie wyniki, w połączeniu z dodatkowymi badaniami, które nie wykazały zniekształceń pamięci u osób z fobią społeczną, wskazują, że niezbędne są dalsze badania wyjaśniające rolę pamięci w podtrzymywaniu tego zaburzenia.
Ponadto, jak wcześniej zauważono, Clark i Wells przyjmują, że przetwarzanie informacji po zdarzeniu u osób z lękiem społecznym może się wiązać z drobiazgowym rozpamiętywaniem post mortem zdarzeń społecznych, w których negatywna samoocena zostanie dodatkowo przetworzona po sytuacjach społecznych, a tym samym wzmocni niekorzystny osąd dotyczący funkcjonowania społecznego. Mellings i Alden testowali to założenie. Uzyskane przez nich wyniki dowodzą, że dzień po danej interakcji społecznej osoby cierpiące na lęk społeczny w większym stopniu niż osoby bez tego zaburzenia oddają się rozmyślaniom zabezpieczającym. Należy także zauważyć, że częstość przetwarzania postfaktycznego jest znacząco zbieżna z częstością przywoływania negatywnych informacji na własny temat. Uzyskane rezultaty potwierdzają więc tezę, iż przetwarzanie postfaktyczne może być ważnym czynnikiem podtrzymującym lęk społeczny.

Czynniki etiologiczne

Dyskusję na temat zalecanej terapii fobii społecznej powinno poprzedzić omówienie czynników pełniących potencjalnie ważną rolę etiologii tego zaburzenia. Wprawdzie dogłębne omówienie czynników etiologicznych wykracza poza ramy tego rozdziału, nie należy jednak zapominać o źródłach typów dysfunkcjonalnych treści poznawczych stanowiących pośrednie czynniki sprawcze fobii społecznej. Badania w tej dziedzinie wskazują, że interakcja czynników genetycznych i środowiskowych wpływa na rozwój fobii społecznej. Badania przekrojowe rodzin łączące oba czynniki dowiodły, że fobia społeczna częściej występuje wśród krewnych osób z tym zaburzeniem niżu krewnych osób z napadami paniki czy u krewnych osób z nieklinicznej grupy kontrolnej. Większość dowodów uzyskanych dzięki badaniom bliźniąt wskazuje, że podstawowym składnikiem genetycznym fobii społecznej może być ogólna skłonność danej osoby do zaburzeń lękowych, chociaż uzyskano również dowody na wpływ specyficznych czynników genetycznych na sferę działań społeczno-ewaluatywnych. Dalsze dowody potwierdzające uogólnioną genetyczną skłonność do rozwoju zaburzeń lękowych uzyskano po przeprowadzeniu badań ukazujących związek między zahamowaniami behawioralnymi u dzieci(aspekt temperamentu cechujący się lękiem i wycofaniem w nieznanych sytuacjach) a zwiększonym ryzykiem rozwoju zaburzeń lękowych. Dane te są zbieżne z teoretycznymi koncepcjami fobii społecznej przyjmującymi, że biologiczna podatność na lęk wiąże się z etiologią tego zaburzenia.
Z badań dotyczących wpływu zmiennych środowiskowych na rozwój fobii społecznej wynika, że genetyczne predyspozycje do lęku jako takiego, przejawiające się jako obawy związane z oceną w sytuacjach społecznych, wynikają z wcześniejszych doświadczeń. Przeprowadzono badania wskazujące, że w niektórych przypadkach obawy społeczne mogą wynikać z doświadczeń traumatycznego warunkowania, w których bodźce społeczne wiążą się z awersyjnym wydarzeniem, takim jak krytyka, jednak szczególnie ważne okazują się doświadczenia w obrębie środowiska rodzinnego. Na przykład uzyskano dowody, że osoby z fobią społeczną w znacznie większym stopniu niż osoby z populacji ogólnej lub pacjenci z agorafobią postrzegają jedno lub oboje rodziców jako osoby bardziej bojaźliwe i wycofane w sytuacjach społecznych, które przywiązywały nadmierne znaczenie do opinii innych ludzi i izolowały swoje dzieci od sytuacji społecznych czy też podważały społeczny charakter rodziny i wykorzystywały wstyd jako taktykę wychowawczą. Kilku autorów postulowało, że taka cecha rodziców może wpłynąć na rozwój fobii społecznej u niektórych osób poprzez uczenie się lub modelowanie społecznego lęku i unikania na podstawie obserwacji, a także z powodu ograniczonych możliwości nauczenia się skutecznej interakcji na skutek niewielkiej ekspozycji na sytuacje społeczne. Poza tym, nadopiekuńczość rodziców wiąże się z zaburzeniami lękowymi w ogóle, a z fobią społeczną w szczególności, co prowadzi do wniosku, że nadopiekuńczość może się przyczynić do powstania lęku, ponieważ wzmaga w dziecku przekonanie, że świat jest źródłem zagrożenia, a ono samo nie potrafi sobie poradzić z tym niebezpieczeństwem. Ponadto fakt, że rodzice postrzegają woje dziecko jako niekompetentne, może negatywnie wpłynąć na mentalną reprezentację tego, jak jest się postrzeganym przez innych.
Inne badania sugerują, że dodatkowe czynniki środowiskowe, takie jak negatywne relacje z rówieśnikami, mogą również odgrywać pewną rolę w rozwoju lęku społecznego. Na przykład badania prospektywne Vernberga i in. wykazały, że wzrost lęku społecznego u nastolatków wynika z niższych poziomów bliskości i intymności w przyjaźni, a także z częściej doświadczanego odrzucenia, chociaż uzyskane wyniki świadczą o wzajemnej relacji przyczynowej między lękiem społecznym a relacjami z rówieśnikami. Możliwe, że negatywne doświadczenia w relacjach z rówieśnikami mogą wpływać na czynniki poznawcze związane z lękiem społecznym, być może poprzez awersyjne oddziaływanie na percepcję kompetencji społecznej.
Na podstawie badań nad źródłami fobii społecznej Rapee i współpracownicy stwierdzili, że ogólna skłonność do zwracania uwagi na wskazówki związane z zagrożeniem może być uwarunkowana genetycznie, natomiast czynniki środowiskowe mogą być przynajmniej częściowo odpowiedzialne za konkretne ukierunkowanie tego zniekształcenia na wskazówki związane z zagrożeniem społecznym. Wspomniane wcześniej dane również dają wgląd w te czynniki środowiskowe, leżące u podłoża negatywnych przekonań lub schematów poznawczych związanych z Ja i światem społecznym, które mogą stworzyć groźbę rozwoju fobii społecznej u danej osoby(np. negatywne przekonania na temat własnej kompetencji). Nie przedstawiono jednak dokładnie konkretnej treści takich założeń w literaturze fachowej, co oznacza konieczność przeprowadzenia dalszych badań, zanim określi się szczegółowo naturę genetycznych i środowiskowych czynników sprawczych takiego systemu przekonań.

Uwagi na temat terapii

Teoria i badania nad rolą dysfunkcjonalnych treści poznawczych w rozwoju i podtrzymaniu fobii społecznej stworzyły podstawę znaczącego rozwoju terapii tego zaburzenia. Powyższy przegląd literatury dowodzi, że efektywność interwencji zależy w dużym stopniu od udanej modyfikacji dysfunkcjonalnych przekonań i procesów myślowych. Interwencje behawioralno-poznawcze, zmierzające do modyfikacji poznawczej za pomocą takich technik, jak: edukacja z uwzględnieniem roli myśli i zachowań wyzwalających i podtrzymujących lęk, restrukturyzacja poznawcza(uczenie klientów, jak identyfikować, analizować i kwestionować zniekształcenia poznawcze) oraz stopniowa ekspozycja pacjentów na sytuacje wywołujące lęk stały się powszechnie stosowanymi metodami w terapii fobii społecznej. W wielu badaniach empirycznych udowodniono efektywność tego typu terapii w zmniejszaniu lęku społecznego i wykazano wyższość osiągniętych rezultatów nad efektami uzyskanymi u osób z listy oczekujących czy osób poddanych terapii podtrzymująco-edukacyjnej. Uzyskano też w przybliżeniu zbieżne wyniki ze stosowaną terapią farmakologiczną(przynajmniej pod względem całościowej oceny reakcji). Poza tym dowody wskazują, że wyniki osiągnięte w efekcie poznawczo-behawioralnej terapii fobii społecznej utrzymują się przez długi czas, a po zakończeniu terapii utrzymuje się trwała poprawa. Istnieją także dowody wskazujące na to, że w porównaniu z interwencjami farmakologicznymi terapia poznawczo-behawioralna może się wiązać z rzadszymi nawrotami zaburzenia po przerwaniu leczenia, przy czym jeden eksperyment wykazał, że stan 88% osób, które dobrze reagowały na przedłużoną terapię przy zastosowaniu moklobemidu, pogorszył się po przerwaniu leczenia. Ponadto grupowa terapia poznawczo-behawioralna fobii społecznej wydaje się mniej kosztowna niż leczenie farmakologiczne.
Przeprowadzone dotychczas badania skutecznych elementów terapii fobii społecznej w dużym stopniu skupiały się na różnicach między technikami bezpośredniej restrukturyzacji poznawczej a interwencjami behawioralnymi, takimi jak ekspozycja na wywołujące strach sytuacje społeczne. Chociaż z przeprowadzonych badań można wywnioskować, że interwencje poznawcze i ekspozycja mogą prowadzić do redukcji lęku społecznego, to jednak badania próbujące odpowiedzieć na pytanie, czy bezpośrednia restrukturyzacja poznawcza stanowi konieczne uzupełnienie interwencji behawioralnych, nie doprowadziły do rozstrzygających rezultatów. Wprawdzie z wielu badań wynika, że połączenie bezpośredniej restrukturyzacji poznawczej z ekspozycją daje lepsze rezultaty u osób z fobią społeczną niż sama ekspozycja, jednak inne badania nie dowiodły wyższości restrukturyzacji poznawczej nad terapią wykorzystującą wyłącznie ekspozycję. Te wyniki nie są jednak rozbieżne z poznawczymi teoriami fobii społecznej, ponieważ skutki interwencji behawioralnych mogą się zmieniać w zależności od tego, jak skutecznie ułatwiają one zmiany parametrów poznawczych związanych z lękiem w sytuacji społecznej.
Teza, że zmiana poznawcza może leżeć u podłoża efektywności terapii fobii społecznej, jest zbieżna z badaniami dokumentującymi pozytywny rezultat innych terapii behawioralnych, takich jak trening umiejętności społecznych. Jak wcześniej zauważono, badania, których celem było sprawdzenie, czy w porównaniu z osobami z grupy kontrolnej zachowanie społeczne osób z lękiem społecznym jest gorsze, przyniosły niejednoznaczne rezultaty. Nie udało się także udowodnić, że wszelkie zauważone deficyty zachowania wynikają z braku umiejętności społecznych, nie zaś z zahamowania tych umiejętności z powodu lęku. Ponadto dowody wskazujące, że osoby ze specyficznym lub uogólnionym podtypem fobii społecznej mogą się różnić pod względem nasilenie objawów, ale nie umiejętności społecznych, wywołują wątpliwości, czy deficyty umiejętności społecznych są związane ze stopniem nasilenia fobii społecznej. Mimo to nauka umiejętności społecznych może się okazać korzystna w terapii fobii społecznej, ponieważ poprawia percepcję własnych umiejętności społecznych u osób z tym zaburzeniem, a tym samym poprawia umysłową reprezentację Ja tych osób w sytuacjach społecznych. Nie można też wykluczyć, że część osób z fobią społeczną odniesie korzyść dzięki poprawie repertuaru umiejętności społecznych. Istnieje niewiele dowodów empirycznych potwierdzających tezę, że terapia połączona z nauką umiejętności społecznych jest skuteczniejsza niż inne formy terapii, jednak pewne stosowane obecnie programy terapii dołączyły ten element do innych technik poznawczo-behawioralnych.
Mimo że opisane wcześniej, szeroko pojęte interwencje poznawczo-behawioralne mogą doprowadzić do istotnego i trwałego zmniejszenia lęku społecznego, nie można zapominać, że u części osób z fobią społeczną nie dochodzi do znaczącej poprawy lub następuje jedynie umiarkowana poprawa stanu zdrowia. Metaanaliza kontrolowanych badań nad efektami terapii fobii społecznej wskazuje, że przeciętna wielkość efektu terapii poznawczo-behawioralnej lęku społecznego mieści się w umiarkowanej, choć istotnej normie(0,80 w wypadku restrukturyzacji poznawczej połączonej z ekspozycją). Poza tym Jeske i Chambless donoszą, że proporcja osób osiągających znaczącą klinicznie zmianę bądź wysoki poziom prawidłowego funkcjonowania w następstwie poznawczo-behawioralnej terapii fobii społecznej waha się w przedziale 22-95%, w zależności od przeprowadzonych badań. Dysponujemy tylko nielicznymi danymi ujawniającymi charakterystykę osób z fobią społeczną, których stan nie poprawił się po terapii. Z uzyskanych danych wynika, że ten podtyp fobii społecznej i nasilenia objawów w okresie poprzedzającym terapię nie pozwala przewidywać stopnia poprawy uzyskanej w wyniku terapii, chociaż u osób z uogólnionym podtypem fobii społecznej(co jest równoznaczne z większym nasileniem objawów w okresie poprzedzającym terapię) utrzymuje się również więcej objawów po leczeniu. Podobne wyniki uzyskano u osób z fobią społeczną ze współzachorowalnością z osi I lub II, w porównaniu z osobami bez te cechy, chociaż Chambless i in. podali, że wyższe początkowe nasilenie objawów depresji pozwala przewidywać mniej pozytywną reakcję na terapię poznawczo-behawioralną fobii społecznej. Chambless i in. odkryli również, że oczekiwania wobec terapii są istotnym predykatorem jej wyniku, przy czym klienci o bardziej pozytywnym nastawieniu na początku terapii osiągali lepsze rezultaty w grupowej terapii poznawczo-behawioralnej niż osoby wyrażające mniejsze oczekiwania. To przydatne informacje na temat dodatkowych elementów terapii, niezbędnych w przypadku osób z symptomami wskazującymi na opór wobec poznawczo-behawioralnej terapii fobii społecznej.
Rozwój teorii poznawczej i badań nad fobią społeczną, osiągnięty w ostatnich latach, był źródłem różnych koncepcji zwiększania skuteczności terapii poznawczo-behawioralnej. Wprawdzie empiryczne sprawdzenie całościowych modeli terapii opartych na teoriach, które sformułowali Clark i Wells oraz Rapee i Heimberg, wciąż trwa, ale przeprowadzono już wiele badań skuteczności specyficznych technik terapeutycznych wpływających na czynniki uznawane przez obecne modele fobii społecznej za najważniejsze w rozwoju i podtrzymaniu tego zaburzenia. Na przykład Rapee I Hayman, opierając się na założeniu, że negatywne zniekształcone umysłowe reprezentacje Ja w oczach innych mogą się przyczynić do powstawania lęku w sytuacjach społecznych, badali, czy zastosowanie technik informacji zwrotnej z użyciem wideo w odniesieniu do zachowania społecznego pozwoli osobom lękliwym na bardziej obiektywną ocenę własnego zachowania, a w rezultacie doprowadzi do zmniejszenia lęku. Mimo że standardowe programy terapii poznawczo-behawioralnej obejmują zazwyczaj modyfikację ocen poznawczych pacjenta za pomocą restrukturyzacji poznawczej i werbalnej informacji zwrotnej ze strony innych dotyczącej zachowania pacjenta w sytuacjach społecznych. Rapee i Hayman postawili hipotezę, że technika informacji zwrotnej z użyciem wideo może wywrzeć bardziej bezpośredni wpływ na zniekształconą samoocenę. Badacze odkryli, że ocena własnej wypowiedzi dokonana przez osoby z lękiem społecznym byłą bardziej zbieżna z oceną zaproponowaną przez niezależnych obserwatorów, jeśli pacjenci najpierw obejrzeli zapis własnego zachowania na wideo, niż wtedy, gdy dokonali oceny przed zastosowaniem sprzężenia zwrotnego z użyciem wideo. Ponadto ocena drugiej wypowiedzi publicznej byłą bardziej zbieżna z oceną dokonaną przez obiektywnego obserwatora w wypadku osób, które widziały zapis wideo pierwszej wypowiedzi, w porównaniu z osobami, które nie obejrzały nagrania wideo. Należy przy tym zauważyć, że w porównaniu z samooceną pierwszej wypowiedzi, w czasie drugiej u wszystkich klientów wystąpiło podobne zmniejszenie postrzeganego lęku, niezależnie od tego, czy uzyskano informację zwrotne przy użyciu wideo. Wynika z tego, że habituacja lęku osiągnięta dzięki ekspozycji przeważa nad skutkami przedstawienia obiektywnych informacji o zachowaniu za pomocą nagrania wideo. Niezbędne może się więc okazać zastosowanie dodatkowych technik dostarczania informacji zwrotnych, aby ukazać ich wpływ na poziom lęku. Dowody uzyskane dzięki najnowszym badaniom pozwalają stwierdzić, że wzrost samooceny publicznej wypowiedzi po sprzężeniu zwrotnym z wykorzystaniem wideo był wyraźniejszy u osób, które otrzymały „przygotowanie poznawcze” (chodzi o techniki podkreślające różnice między wyobrażeniem własnego zachowania a obrazami zarejestrowanymi na wideo) dzięki obejrzeniu nagrania wideo, w porównaniu z osobami, które nie widziały nagrania. Niestety, celem wspomnianego eksperymentu nie było znalezienie odpowiedzi na pytanie, czy korzystny wpływ przygotowania poznawczego na ocenę własnego zachowania po dostarczeniu informacji zwrotnych z użyciem wideo przejawia się także zmniejszeniem poziomu lęku. Aby stwierdzić, czy zastosowanie tej techniki sprawia, że terapie poznawczo-behawioralne skuteczniej redukują lęk społeczny, należy przeprowadzić badania, które włączą sprzężenie zwrotne przy użyciu wideo do standardowych program ów poznawczo-behawioralnych.
W kolejnych badaniach sprawdzono skutki interwencji, których celem było zmniejszenie uwagi skoncentrowanej na sobie oraz wzrost uwagi nakierowanej na niezagrażające czynniki w otoczeniu zewnętrznym oraz na zadanie, które należy wykonać. Wyniki pierwszych badań poświęconych temu zagadnieniu wskazują, że w terapii fobii społecznej korzystne mogą się okazać interwencje nakierowane na nieprzystosowawcze czynniki związane z uwagą. Na przykład Bogels i in. Podaje, że trening uwagi prowadzi do zmniejszenia lęku, negatywnych przekonań i unikania w wielu badaniach przypadków fobii społecznej, łącznie z pierwotnym strachem przed czerwienieniem się, chociaż wyjaśnienie znaczenia i dołączenie ekspozycji pozwalają zwiększyć skuteczność tej terapii. Przeprowadzone niedawno przez tych samych naukowców badania empiryczne, w których porównano skutki treningu uwagi oraz ekspozycji w terapii fobii społecznej z dominującą obawą przed czerwienieniem się, pozwalają stwierdzić, że trening koncentracji uwagi prowadzi do większej redukcji lęku przed czerwienieniem się niż ekspozycja – natychmiast po terapii, chociaż nie stwierdzono różnicy między obiema interwencjami w badaniach kontrolnych przeprowadzonych rok po zakończeniu terapii w pomiarach strachu przed czerwienieniem się, negatywnych treści poznawczych czy lęku. Wells i Papageorgiu udowodnili także pozytywne skutki interwencji polegającej na ćwiczeniu uwagi w terapii ośmiu osób z fobią społeczną. Autorzy odkryli, że logiczne uzasadnienie i instrukcje pozwalające przenieść uwagę z własnego Ja na zewnętrzne środowisko społeczne podczas jednej sesji krótkiej ekspozycji na wywołującą strach sytuację okazało się istotnie skuteczniejsze w redukcji lęku i przekonania o nieuchronności niepożądanych następstw niż ekspozycja pozbawiona takich instrukcji. Ponadto włącznie do terapii interwencji polegającej na ćwiczeniu uwagi doprowadziło do zmiany perspektywy w jednostkowych wyobrażeniach sytuacji wywołujących lęk u pacjentów: z pozycji, w której postrzegają siebie niejako z zewnętrznego punktu widzenia, zaczynają przechodzić do patrzenia na sytuację zewnętrzną jak gdyby z wewnątrz swojego ciała. W końcu Woody i in. Odkryli, że uwaga osób z fobią społeczną zwrócona na własne Ja podczas sytuacji interpersonalnych uległa znaczącej redukcji w trakcje programu terapii poznawczo-behawioralnej, w skład którego wchodziła interwencja mająca zachęcić uczestników, by skupili uwagę na zewnętrznych bodźcach podczas sytuacji społecznych, a następnie odkryli, że redukcja uwagi nakierowanej na własne Ja wiąże się z uzyskaną dzięki terapii poprawą wyników w kilku pomiarach efektywności działań terapeutycznych. Warto jednak zauważyć, że w wypadku tych badań redukcja uwagi skoncentrowanej na własnym Ja podczas terapii nie wiązała się ze wzrostem uwagi poświęcanej zewnętrznym zdarzeniom w sytuacjach społecznych. Te dane wskazują, że interwencje prowadzące do zmniejszenia uwagi skierowanej na własne Ja przez osoby z fobią społeczną są niewystarczające do tego, by zwiększyć uwagę zwracaną a informacje płynące ze środowiska zewnętrznego, podważające obawy.
W kolejnych badaniach zajęto się zagadnieniem, czy w terapii fobii społecznej przydatne okażą się interwencje kładące nacisk na ograniczenie w sytuacjach społecznych zachowań „zabezpieczających” czy zachowań typu „subtelne unikanie”. W serii ośmiu studiów pojedynczych przypadków Wells i in. Dowiedli, że wyjaśnienie i instrukcja stosowane w celu świadomej redukcji zachowań zabezpieczających podczas jednej sesji ekspozycji na sytuacje wywołujące lęk doprowadziły do większej redukcji lęku i przekonań o nieuchronności niepożądanych następstw, w porównaniu z jedną sesją ekspozycji, której towarzyszy jedynie wytłumaczenie zasad procesu wygaszania. Z badań tych wynika, że identyfikacja i eliminacja zachowań zabezpieczających w sytuacjach społecznych są istotnymi komponentami terapii fobii społecznej.
Należy na koniec wspomnieć, że istnieją już wstępne dane potwierdzające tezę, iż połączenie interwencji terapeutycznych opartych na najnowszych poznawczych modelach fobii społecznej może się okazać szczególnie skuteczne w zmniejszaniu negatywnych przekonań związanych z otoczeniem społecznym i związanego z nimi lęku w sytuacjach społecznych. Dowody te można znaleźć w studium pojedynczego przypadku. Badacze poddali skutecznej terapii dorosłą kobietę z fobią społeczną; zastosowali następujące komponenty terapii: eliminację zachowań zabezpieczających poprzez ekspozycję na wywołujące lęk sytuacje społeczne; słowne informacje zwrotne oraz informację zwrotną przy użyciu nagrania wideo z rejestracją zachowania; instruowanie jej, by skupiła uwagę na otoczeniu, a nie na doznaniach wewnętrznych; zachęcanie klientki do podjęcia ryzyka zmiany zachowania i dokonania oceny reakcji innych osób na te nowe zachowania; dekonstrukcja i modyfikacja ukrytych dysfunkcjonalnych założeń; upewnienie się, że klientka dobrze zrozumiała poznawczo-behawioralne czynniki leżące u podłoża jej lęku społecznego; konsolidacja alternatywnych i bardziej przystosowanych ocen poznawczych dotyczących siebie oraz założeń na temat ocen dokonywanych przez inne osoby. U klientki stwierdzono istotną poprawę w pomiarach treści poznawczych i afektu, łącznie ze zmianą wyników uzyskanych przed terapią i po niej na skali strachu przed negatywną oceną (z maksymalnych 30 punktów do wyniku poniżej średniej uzyskiwanej w populacji – 9 punktów). Uzyskane wyniki trzeba jeszcze potwierdzić empirycznie. Należy także sprawdzić, czy taka terapia dają większe korzyści niż tradycyjne programy leczenia fobii społecznej. Z badań, które przeprowadzili Bates i Clark, wynika, że najnowsze osiągnięcia w rozumieniu i terapii fobii społecznej dają dużą nadzieję na przyszłość.

Podsumowanie i kierunki dalszych badań.

Teoria i badania czynników poznawczych leżących u podłoża lęku w sytuacjach społecznych znacznie poprawiły zrozumienie rozwoju i podtrzymania fobii społecznej, a tym samym przyczyniły się d znaczącego postępu w terapii tego wyniszczającego zaburzenia. Najnowsze modele poznawcze fobii społecznej sugerują, że do ważnych składników terapii należą interwencje mające na celu: (1) wspieranie świadomości i zrozumienie przez pacjenta sposobów, w jakie czynniki poznawcze i behawioralne wpływają na wzrost lęku społecznego; (2) modyfikacja negatywnej tendencyjności percepcji tego, w jaki sposób dane osoby są postrzegane przez innych w sytuacjach społecznych (Np. przy zastosowaniu werbalnych informacji zwrotnych i informacji zwrotnej przy użyciu wideo); (3) przeniesienie uwagi z czynników wewnętrznych, takich jak negatywne myśli poświęcone samoocenie i doznania somatyczne, oraz z zewnętrznych sygnałów neg

[ostnica]

Dziękuję za szczegółowe informacje Sosen, przeczytałam całość. Dużo na temat leczenia, a to w tej chwili ciekawi mnie najbardziej.

[jack]

Dzięki ,przyda się.

[BlankAvatar]

sporo!

i tak wszystko przeczytałem (:


dz

[Chlamydia]

Wielkie dzieki - wlasnie tez sie dowiedzialem o modelach poznawczych OCD -- bardzo dobre i konkretne podejscie , ktore skupia sie na badaniu roznic w mysleniu osob zdrowych i chorych

[eden1]

Sosen Podał byś mi tytuły, o ile pamiętasz :-D.