PhS
19 Lut 2009, Czw 16:04, PID: 125960
(Ten post był ostatnio modyfikowany: 19 Lut 2009, Czw 16:09 przez Sosen.)
Terapia poznawczo-behawioralna w przypadku fobii społecznej
Terapia poznawczo-behawioralna oparta na omówionym w tej pracy modelu Clarka i Wellsa składa się z kilku etapów oraz stanowi połączenie technik poznawczych i behawioralnych, wpływających na zmianę zachowania oraz na identyfikację, weryfikację, a także przeformułowanie dysfunkcjonalnych i zniekształconych myśli związanych z lękiem. Proces terapeutyczny rozpoczyna się od przedstawienia pacjentowi podstawowych założeń modelu poznawczego, dotyczących powiązań między myśleniem a emocjami. Na samym wstępie opracowuje się również konceptualizację problemu (znalezienia właściwego modelu poznawczego dla danej osoby). Terapeuta, starając się zrozumieć problemy osoby cierpiącej na fobię społeczną, rozpoznaje aktualne zachowania zabezpieczające pacjenta, myśli podtrzymujące problem (automatyczne — związane z daną sytuacją społeczną, dysfunkcyjne założenia, jak i bardziej ogólne przekonania dotyczące siebie, świata i innych osób), jak również informacje interoceptywne (wyobrażenia, w których osoba z lękiem społecznym patrzy na siebie z punktu widzenia obserwatora z zewnątrz). W identyfikacji wspomnianych elementów jest pomocna analiza ostatniej zagrażającej sytuacji społecznej, w jakiej znalazł się pacjent, lub stworzenie podczas sesji podobnej sytuacji, na przykład poproszenie osoby o małą prezentację. Następnie wraz z pacjentem omawia się zidentyfikowane „błędne koła” podtrzymujące jego problem. Należy zaznaczyć, że konceptualizacja ma charakter dynamiczny i ewoluuje w procesie terapii, rozwijając się wraz z napływem nowych informacji. Po wstępnym opracowaniu z pacjentem modelu poznawczego manipuluje się jego kluczowymi elementami. Clark twierdzi, że najlepszym początkiem jest zmiana zachowań zabezpieczających. Praca nad tego rodzaju zachowaniami wiąże się głównie ze stosowaniem technik eksperymentów behawioralnych, które są określane jako główny element leczenia fobii społecznej, wpływający na zmianę behawioralną i poznawczą. Eksperymenty początkowo dotyczą stosowania i porzucania zachowań zabezpieczających oraz obserwacji skutków jednego i drugiego działania. Testowane jest również skupianie uwagi na sobie lub na otoczeniu i badanie efektów wynikających z obu zachowań. Aby eksperymenty behawioralne miały długotrwałe skutki, konieczne jest ich odpowiednie zaplanowanie, omówienie i wyciągnięcie wniosków niezbędnych do skorygowania nierealistycznych przekonań pacjenta. Eksperyment behawioralny musi się łączyć z poznawczą restrukturyzacją. Jak zauważają Smits i wsp., behawioralna technika ekspozycji stosowana w terapii fobii wpływa na obniżenie lęku społecznego właśnie poprzez modyfikację zniekształceń sądów. Interesujący przegląd eksperymentów behawioralnych stosowanych w fobii społecznej można znaleźć w Oksfordzkim podręczniku eksperymentów behawioralnych w terapii poznawczej. Gdy zostanie już ustalona obecność informacji introceptywnych, kolejny krok polega na uzyskiwaniu bardziej realistycznych informacji o tym, jak faktycznie pacjent jest spostrzegany przez otoczenie.
W tym przypadku stosuje się między innymi techniki informacji zwrotnych wideo i audio, umożliwiające poznanie prawdziwego „ja” pacjenta — czyli jest przeprowadzana tak zwana korekta zniekształconych wyobrażeń na temat własnej osoby [30]. Przed tego rodzaju eksperymentem warto określić zachowania zabezpieczające, które mogą decydować o negatywnym odbiorze osoby z fobią społeczną przez innych ludzi. Tego rodzaju informacje zwrotne, dotyczące faktycznego wpływu zachowań zabezpieczających na wizerunek pacjenta, mogą mu pomóc w zaprzestaniu ich stosowania. Oprócz eksperymentów z ekspozycją in vivo stosuje się obecnie techniki „zanurzania” w wirtualnej rzeczywistości. Najnowsze doniesienia informują o pozytywnych efektach tego rodzaju eksperymentów [31]. Na tym etapie terapii ustalane wspólnie z pacjentem zadania domowe polegają przede wszystkim na próbie porzucania zachowań zabezpieczających i przenoszenia uwagi na zewnętrzne cechy sytuacji (przetwarzania tego, co się faktycznie dzieje w danej sytuacji). W kolejnym etapie pracuje się nad weryfikacją negatywnych przekonań, dotyczących możliwych skutków zachowania się w sposób — według pacjenta — nieodpowiedni. W tym celu proponuje się osobie tak zwane „sprawdzanie środowiska”, czyli świadome zachowanie się w taki sposób, który jej zdaniem doprowadzi do negatywnej oceny. Jedną z technik badających zasadność obaw jest stosowanie ankiet testujących lękowe przekonania pacjentów. Ważnym elementem terapii jest praca nad wyobrażeniami i rozpamiętywaniem przygnębiających wspomnień. Powstanie tego rodzaju wyobrażeń wiąże się z negatywnymi zdarzeniami społecznymi, często zbiegającymi się w czasie z powstaniem lęku społecznego. Mimo konfrontacji z pozytywnymi doświadczeniami społecznymi wyobrażenia mające charakter zapisu z „perspektywy zewnętrznego obserwatora” są stale aktywizowane i trudno je zmienić. W tym momencie są konieczne ich identyfikacja i weryfikacja, a także ustalenie mechanizmów je podtrzymujących; jest to możliwe dzięki stosowaniu przez terapeutę zarówno odpowiednich werbalnych technik poznawczych (dialog sokratejski, praca z wyobraźnią — reinterpretacja zdarzeń z przeszłości, wydobywanie dowodów wspierających i obalających sposób myślenia pacjenta, techniki pracy ze schematem), jak i eksperymentów behawioralnych. Punktem odniesienia w pracy nad tego rodzaju wyobrażeniami jest ukierunkowanie myśli pacjenta na zdarzenia obiektywnie zaistniałe, a nie na informacje wynikające z odczuć i wyobrażeń o sobie w danej sytuacji. Ponadto terapeuta wraz z pacjentem dokonują rozróżnienia sytuacji, w jakiej nastąpił zapis wyobrażenia, od tego, co się obecnie dzieje w sytuacjach społecznych. Istotne znaczenie ma praca nad wydobyciem znaczenia nadawanego danemu wyobrażeniu i wspólna jego modyfikacja, tak aby bardziej adekwatnie opisywało istniejącą sytuację. Praca nad zmianą negatywnych treści poznawczych jest bardzo ważna, gdyż to właśnie te treści czynią pacjenta podatnym na reakcje lękowe. Zmiana nieprzystosowawczych treści poznawczych przyczynia się do zmiany postrzegania siebie i innych, a tym samym — zapobiegania w przyszłości nawrotom objawów zaburzenia. W terapii poznawczo-behawioralnej istotnym momentem jest jej zakończenie. Beck zaznacza, że: „terapia poznawcza ma ułatwić remisję zaburzenia oraz nauczyć pacjenta, jak być własnym terapeutą”. Pod koniec terapii podejmuje się różnego rodzaju czynności (m.in. przygotowanie planu radzenia sobie w przypadku pojawienia się problemów) przygotowujące pacjenta do zakończenia terapii; mają one również zapobiegać nawrotom zaburzenia. Opisany powyżej model terapii poznawczo- behawioralnej jest dostosowany do indywidualnych spotkań z pacjentem. Należy jednak zaznaczyć, że w ostatnich latach coraz większym zainteresowaniem cieszy się poznawczo-behawioralna terapia grupowa. Niektórzy autorzy szczególnie zalecają ją jako terapię z wyboru, ze względu na potencjalne korzyści wynikające z pracy z grupą, jak: możliwa ekspozycja społeczna, uzyskiwanie informacji zwrotnych, wsparcia, odgrywanie sytuacji społecznych, uczenie się przez modelowanie. Nie ma jednak jednoznacznych wyników świadczących o przewadze terapii grupowej nad indywidualną. W przebiegu terapii poznawczo-behawioralnej uwzględnia się różne strategie terapeutyczne. Z jednej strony biorą one pod uwagę ogólny model fobii społecznej — z drugiej strony także indywidualne cechy i predyspozycje pacjenta. Przykładem dostosowania się tego nurtu terapii do różnego rodzaju trudności klinicznych i aktualnych problemów społecznych jest terapia poznawczo-behawioralna u osób o odmiennej orientacji seksualnej, cierpiących na fobię społeczną. Jak już wspomniano, obecność fobii społecznej zwiększa możliwość występowania innych schorzeń. Wielu chorych okresowo doświadcza epizodów depresji. Uwzględniając ten fakt w terapii, zaleca się pracę skupioną początkowo na redukcji objawów fobii społecznej.
Badania nad skutecznością terapii poznawczo-behawioralnej w przypadku fobii społecznej.
W porównaniu z innymi nurtami terapeutycznymi terapię poznawczo-behawioralną charakteryzuje największa liczba metodologicznie poprawnych badań oceniających jej skuteczność. Efektywność indywidualnej terapii poznawczo-behawioralnej potwierdzają wyniki badań, jak również opisy przypadków klinicznych. W niektórych badaniach potwierdzono również skuteczność grupowej terapii poznawczo-behawioralnej. Juster i Heimberg ocenili efekty zastosowania terapii poznawczo-behawioralnej (badania podłużne). Badacze ci wykazali utrzymanie się pozytywnych rezultatów grupowej terapii poznawczobehawioralnej nawet po 5 latach od jej zakończenia. Zwrócili również uwagę na wyjątkową skuteczność zastosowania w terapii połączenia ekspozycji i poznawczej restrukturyzacji. Podobne wyniki świadczące o ważności poznawczej restrukturyzacji uzyskali Rapee i Heimberg. W swoich badaniach wykazali oni większą skuteczność terapii poznawczo- behawioralnej w zakresie redukcji objawów lęku społecznego i samoobserwacji, w porównaniu z terapią behawioralną opartą na samej ekspozycji. Wielu specjalistów zaleca równoczesne stosowanie terapii poznawczo-behawioralnej i leczenia farmakologicznego. Warto jednak zwrócić uwagę na badania przeprowadzone przez Clarka i wsp., którzy wykazali większą skuteczność (na skali fobii społecznej) indywidualnej terapii poznawczo- behawioralnej niż farmakoterapii połączonej z ekspozycją i leczenia za pomocą samej ekspozycji. Skuteczność terapii poznawczo-behawioralnej w tym badaniu odnotowano w trakcie leczenia, pod koniec, a także po 12-miesięcznym okresie następczym. Inni badacze oceniali wpływ wcześniejszego stosowania leków przeciwdepresyjnych na efekty grupowej terapii poznawczo-behawioralnej. Uzyskane wyniki wskazują na brak wpływu wcześniejszego leczenia preparatami przeciwdepresyjnymi na efekty terapii poznawczo-behawioralnej. W badaniu Heimberga i wsp. wskazano na większą efektywność terapii poznawczo-behawioralnej w stosunku do leczenia farmakologicznego w przypadku zapobiegania nawrotom objawów zaburzenia.
Podsumowanie
Jeszcze w latach 80. ubiegłego wieku lęk społeczny określano jako „zaniedbane zaburzenie lękowe”. Od tego czasu wiele się zmieniło. Obecnie widać wyraźnie, że teoria i praktyka poznawcza przyczyniły się do lepszego zrozumienia fobii społecznej. Aktualne modele poznawcze, stworzone na podstawie wielu badań i opisów przypadków klinicznych, umożliwiły opracowanie efektywnej terapii poznawczo- behawioralnej. Mimo obiecujących rezultatów terapeutycznych wyszczególnionych w tej pracy badań, jak również innych zalet tego rodzaju nurtu terapeutycznego (np. krótki czas trwania leczenia) terapia poznawczo-behawioralna wymaga dalszej szczegółowej ewaluacji.
Źródło
Terapia poznawczo-behawioralna oparta na omówionym w tej pracy modelu Clarka i Wellsa składa się z kilku etapów oraz stanowi połączenie technik poznawczych i behawioralnych, wpływających na zmianę zachowania oraz na identyfikację, weryfikację, a także przeformułowanie dysfunkcjonalnych i zniekształconych myśli związanych z lękiem. Proces terapeutyczny rozpoczyna się od przedstawienia pacjentowi podstawowych założeń modelu poznawczego, dotyczących powiązań między myśleniem a emocjami. Na samym wstępie opracowuje się również konceptualizację problemu (znalezienia właściwego modelu poznawczego dla danej osoby). Terapeuta, starając się zrozumieć problemy osoby cierpiącej na fobię społeczną, rozpoznaje aktualne zachowania zabezpieczające pacjenta, myśli podtrzymujące problem (automatyczne — związane z daną sytuacją społeczną, dysfunkcyjne założenia, jak i bardziej ogólne przekonania dotyczące siebie, świata i innych osób), jak również informacje interoceptywne (wyobrażenia, w których osoba z lękiem społecznym patrzy na siebie z punktu widzenia obserwatora z zewnątrz). W identyfikacji wspomnianych elementów jest pomocna analiza ostatniej zagrażającej sytuacji społecznej, w jakiej znalazł się pacjent, lub stworzenie podczas sesji podobnej sytuacji, na przykład poproszenie osoby o małą prezentację. Następnie wraz z pacjentem omawia się zidentyfikowane „błędne koła” podtrzymujące jego problem. Należy zaznaczyć, że konceptualizacja ma charakter dynamiczny i ewoluuje w procesie terapii, rozwijając się wraz z napływem nowych informacji. Po wstępnym opracowaniu z pacjentem modelu poznawczego manipuluje się jego kluczowymi elementami. Clark twierdzi, że najlepszym początkiem jest zmiana zachowań zabezpieczających. Praca nad tego rodzaju zachowaniami wiąże się głównie ze stosowaniem technik eksperymentów behawioralnych, które są określane jako główny element leczenia fobii społecznej, wpływający na zmianę behawioralną i poznawczą. Eksperymenty początkowo dotyczą stosowania i porzucania zachowań zabezpieczających oraz obserwacji skutków jednego i drugiego działania. Testowane jest również skupianie uwagi na sobie lub na otoczeniu i badanie efektów wynikających z obu zachowań. Aby eksperymenty behawioralne miały długotrwałe skutki, konieczne jest ich odpowiednie zaplanowanie, omówienie i wyciągnięcie wniosków niezbędnych do skorygowania nierealistycznych przekonań pacjenta. Eksperyment behawioralny musi się łączyć z poznawczą restrukturyzacją. Jak zauważają Smits i wsp., behawioralna technika ekspozycji stosowana w terapii fobii wpływa na obniżenie lęku społecznego właśnie poprzez modyfikację zniekształceń sądów. Interesujący przegląd eksperymentów behawioralnych stosowanych w fobii społecznej można znaleźć w Oksfordzkim podręczniku eksperymentów behawioralnych w terapii poznawczej. Gdy zostanie już ustalona obecność informacji introceptywnych, kolejny krok polega na uzyskiwaniu bardziej realistycznych informacji o tym, jak faktycznie pacjent jest spostrzegany przez otoczenie.
W tym przypadku stosuje się między innymi techniki informacji zwrotnych wideo i audio, umożliwiające poznanie prawdziwego „ja” pacjenta — czyli jest przeprowadzana tak zwana korekta zniekształconych wyobrażeń na temat własnej osoby [30]. Przed tego rodzaju eksperymentem warto określić zachowania zabezpieczające, które mogą decydować o negatywnym odbiorze osoby z fobią społeczną przez innych ludzi. Tego rodzaju informacje zwrotne, dotyczące faktycznego wpływu zachowań zabezpieczających na wizerunek pacjenta, mogą mu pomóc w zaprzestaniu ich stosowania. Oprócz eksperymentów z ekspozycją in vivo stosuje się obecnie techniki „zanurzania” w wirtualnej rzeczywistości. Najnowsze doniesienia informują o pozytywnych efektach tego rodzaju eksperymentów [31]. Na tym etapie terapii ustalane wspólnie z pacjentem zadania domowe polegają przede wszystkim na próbie porzucania zachowań zabezpieczających i przenoszenia uwagi na zewnętrzne cechy sytuacji (przetwarzania tego, co się faktycznie dzieje w danej sytuacji). W kolejnym etapie pracuje się nad weryfikacją negatywnych przekonań, dotyczących możliwych skutków zachowania się w sposób — według pacjenta — nieodpowiedni. W tym celu proponuje się osobie tak zwane „sprawdzanie środowiska”, czyli świadome zachowanie się w taki sposób, który jej zdaniem doprowadzi do negatywnej oceny. Jedną z technik badających zasadność obaw jest stosowanie ankiet testujących lękowe przekonania pacjentów. Ważnym elementem terapii jest praca nad wyobrażeniami i rozpamiętywaniem przygnębiających wspomnień. Powstanie tego rodzaju wyobrażeń wiąże się z negatywnymi zdarzeniami społecznymi, często zbiegającymi się w czasie z powstaniem lęku społecznego. Mimo konfrontacji z pozytywnymi doświadczeniami społecznymi wyobrażenia mające charakter zapisu z „perspektywy zewnętrznego obserwatora” są stale aktywizowane i trudno je zmienić. W tym momencie są konieczne ich identyfikacja i weryfikacja, a także ustalenie mechanizmów je podtrzymujących; jest to możliwe dzięki stosowaniu przez terapeutę zarówno odpowiednich werbalnych technik poznawczych (dialog sokratejski, praca z wyobraźnią — reinterpretacja zdarzeń z przeszłości, wydobywanie dowodów wspierających i obalających sposób myślenia pacjenta, techniki pracy ze schematem), jak i eksperymentów behawioralnych. Punktem odniesienia w pracy nad tego rodzaju wyobrażeniami jest ukierunkowanie myśli pacjenta na zdarzenia obiektywnie zaistniałe, a nie na informacje wynikające z odczuć i wyobrażeń o sobie w danej sytuacji. Ponadto terapeuta wraz z pacjentem dokonują rozróżnienia sytuacji, w jakiej nastąpił zapis wyobrażenia, od tego, co się obecnie dzieje w sytuacjach społecznych. Istotne znaczenie ma praca nad wydobyciem znaczenia nadawanego danemu wyobrażeniu i wspólna jego modyfikacja, tak aby bardziej adekwatnie opisywało istniejącą sytuację. Praca nad zmianą negatywnych treści poznawczych jest bardzo ważna, gdyż to właśnie te treści czynią pacjenta podatnym na reakcje lękowe. Zmiana nieprzystosowawczych treści poznawczych przyczynia się do zmiany postrzegania siebie i innych, a tym samym — zapobiegania w przyszłości nawrotom objawów zaburzenia. W terapii poznawczo-behawioralnej istotnym momentem jest jej zakończenie. Beck zaznacza, że: „terapia poznawcza ma ułatwić remisję zaburzenia oraz nauczyć pacjenta, jak być własnym terapeutą”. Pod koniec terapii podejmuje się różnego rodzaju czynności (m.in. przygotowanie planu radzenia sobie w przypadku pojawienia się problemów) przygotowujące pacjenta do zakończenia terapii; mają one również zapobiegać nawrotom zaburzenia. Opisany powyżej model terapii poznawczo- behawioralnej jest dostosowany do indywidualnych spotkań z pacjentem. Należy jednak zaznaczyć, że w ostatnich latach coraz większym zainteresowaniem cieszy się poznawczo-behawioralna terapia grupowa. Niektórzy autorzy szczególnie zalecają ją jako terapię z wyboru, ze względu na potencjalne korzyści wynikające z pracy z grupą, jak: możliwa ekspozycja społeczna, uzyskiwanie informacji zwrotnych, wsparcia, odgrywanie sytuacji społecznych, uczenie się przez modelowanie. Nie ma jednak jednoznacznych wyników świadczących o przewadze terapii grupowej nad indywidualną. W przebiegu terapii poznawczo-behawioralnej uwzględnia się różne strategie terapeutyczne. Z jednej strony biorą one pod uwagę ogólny model fobii społecznej — z drugiej strony także indywidualne cechy i predyspozycje pacjenta. Przykładem dostosowania się tego nurtu terapii do różnego rodzaju trudności klinicznych i aktualnych problemów społecznych jest terapia poznawczo-behawioralna u osób o odmiennej orientacji seksualnej, cierpiących na fobię społeczną. Jak już wspomniano, obecność fobii społecznej zwiększa możliwość występowania innych schorzeń. Wielu chorych okresowo doświadcza epizodów depresji. Uwzględniając ten fakt w terapii, zaleca się pracę skupioną początkowo na redukcji objawów fobii społecznej.
Badania nad skutecznością terapii poznawczo-behawioralnej w przypadku fobii społecznej.
W porównaniu z innymi nurtami terapeutycznymi terapię poznawczo-behawioralną charakteryzuje największa liczba metodologicznie poprawnych badań oceniających jej skuteczność. Efektywność indywidualnej terapii poznawczo-behawioralnej potwierdzają wyniki badań, jak również opisy przypadków klinicznych. W niektórych badaniach potwierdzono również skuteczność grupowej terapii poznawczo-behawioralnej. Juster i Heimberg ocenili efekty zastosowania terapii poznawczo-behawioralnej (badania podłużne). Badacze ci wykazali utrzymanie się pozytywnych rezultatów grupowej terapii poznawczobehawioralnej nawet po 5 latach od jej zakończenia. Zwrócili również uwagę na wyjątkową skuteczność zastosowania w terapii połączenia ekspozycji i poznawczej restrukturyzacji. Podobne wyniki świadczące o ważności poznawczej restrukturyzacji uzyskali Rapee i Heimberg. W swoich badaniach wykazali oni większą skuteczność terapii poznawczo- behawioralnej w zakresie redukcji objawów lęku społecznego i samoobserwacji, w porównaniu z terapią behawioralną opartą na samej ekspozycji. Wielu specjalistów zaleca równoczesne stosowanie terapii poznawczo-behawioralnej i leczenia farmakologicznego. Warto jednak zwrócić uwagę na badania przeprowadzone przez Clarka i wsp., którzy wykazali większą skuteczność (na skali fobii społecznej) indywidualnej terapii poznawczo- behawioralnej niż farmakoterapii połączonej z ekspozycją i leczenia za pomocą samej ekspozycji. Skuteczność terapii poznawczo-behawioralnej w tym badaniu odnotowano w trakcie leczenia, pod koniec, a także po 12-miesięcznym okresie następczym. Inni badacze oceniali wpływ wcześniejszego stosowania leków przeciwdepresyjnych na efekty grupowej terapii poznawczo-behawioralnej. Uzyskane wyniki wskazują na brak wpływu wcześniejszego leczenia preparatami przeciwdepresyjnymi na efekty terapii poznawczo-behawioralnej. W badaniu Heimberga i wsp. wskazano na większą efektywność terapii poznawczo-behawioralnej w stosunku do leczenia farmakologicznego w przypadku zapobiegania nawrotom objawów zaburzenia.
Podsumowanie
Jeszcze w latach 80. ubiegłego wieku lęk społeczny określano jako „zaniedbane zaburzenie lękowe”. Od tego czasu wiele się zmieniło. Obecnie widać wyraźnie, że teoria i praktyka poznawcza przyczyniły się do lepszego zrozumienia fobii społecznej. Aktualne modele poznawcze, stworzone na podstawie wielu badań i opisów przypadków klinicznych, umożliwiły opracowanie efektywnej terapii poznawczo- behawioralnej. Mimo obiecujących rezultatów terapeutycznych wyszczególnionych w tej pracy badań, jak również innych zalet tego rodzaju nurtu terapeutycznego (np. krótki czas trwania leczenia) terapia poznawczo-behawioralna wymaga dalszej szczegółowej ewaluacji.
Źródło
Ja zrzędzę, ona potakuje - to taka prawdziwa przyjaźń [tyle że odpłatna] 
